华氏巨球蛋白血症诊治新进展

昆山市第三人民医院血液科吴得红是伴有单克隆IgM的LPL（骨髓浸润）最早于1944年由Waldenstrom描述,故又称Waldenstrom巨球蛋白血症；主要表现包括：贫血、血小板减少、脾大、淋巴结肿大以及少见的高粘滞血症。主要体征：肝大、脾大、以及淋巴结肿大分别20%、15%、15%。最常见的临床表现为正细胞贫血所致的乏力。有许多无症状的WM其实是进展期的IgM型MGUS;免疫表型为CD25CD22弱表达的活化的B细胞表型;临床困扰临床医生的是IgM相关的周围神经病变(CIDP);神经病变也应考虑到IgM单克隆蛋白所致的淀粉样变性，特别是λ轻链型,小样本研究显示Flu及R能显著改善神经症状及电生理方面；但美罗华对于结外病变患者疗效有限，而核苷类似物药物对于结外受累患者能显著改善预后首选是患者的临床表现，如鼻出血、淋巴结肿大、贫血、血小板减少以及血沉增快等等；骨髓及淋巴结中存在分化成熟的B细胞浸润;免疫表型泛B细胞标记，以及CD3-、CD103-。遗传学上：6q-占42%；6q-、11q-以及+4患者预后差分子学：MYD88L625P点突变（测序及PCR方法检测）；另30%WM存在CXC4突变，（对ibrutinib和everolimus耐药）MYD88突变不能区分WM和MGUS，比例分别为5/6、5/9）；MYD88突变不见与IgM型MM患者，t(11;14)不见与WM患者，另外MM患者CD138及包浆Ig高表达而，WM表达CD20；但可见于其他B细胞肿瘤患者，如图：SMZL4%、MALT7%、IgM淀粉变性71%、而WM67-90%另外单克隆IgM可见于50岁以上老年人，占1/600，而WM人群发病率为5.5/100万；每年约2%的MGUS转化成LPL。2006年美国血液病年会制定了新的WM预后评分系统(IPSSWM)，根据五大危险因素：Hb≤115gBPC≤100×10^9／Lβ2-MG3mg／L血清IgM70g/L年龄65岁中危组低危组高危组中危组低危组高危组Hb≤115gBPC≤100×10^9／Lβ2-MG3mg／L血清IgM70g/L年龄65岁五年生存率87%五年生存率68%五年生存率36%另外LDH不在积分系统里，其对低/中危患者预后无价值，但能显著区分高危患者的不同预后；IPSSWM不适用于不需治疗的患者，不能以之来决定患者是否需要治疗；连续检测β2微球蛋白没有必要。有时患者IgM显著升高以及骨髓浸润超过30%仍无症状而无需治疗；相反轻微的IgM升高及低水平的骨髓浸润但因有IgM引起的并发症确需要治疗，包括：淀粉样沉积、冷凝集溶血性贫血、2型冷凝集综合征；患者临床表现有血细胞减少(Hb100g／L、BPC100×10^9／L)、脏器肿大、高黏滞血症、或有证据表明疾病转化时需要立即治疗高粘滞综合征：大于40g/L血清粘滞度1.8，（有相关症状：如鼻衄、牙龈出血、溶血、中枢神经病变如头痛、头晕、乏力等等）如粘滞度大于4，确定高粘滞综合征；血浆置换Rituximab：远期副作用少、非骨髓抑制作用、可联合他药等等单用效果差；推荐2+种联合、月周期治疗初期警惕肿瘤“耀燃反应”；维持治疗存在争议Ofatumumab；福达拉滨＆瘤可燃：3期临床提示福达拉滨显著改善OS；单用福达拉滨耐受可；FCR联合可迅速控制病情（但是3/43MDS）；CLL中福达拉滨感染33%；嘌呤核苷酸类似物在二线治疗中应该予以考虑。R-CHOP缓解率90%；蒽环类药物效果不确定美罗华联合瘤可燃缓解率83%；毒副反应小RCD目前对于肿瘤负荷小的为一线治疗（近期研究）苯达莫司汀+美罗华（N=41）与R-CHOP相比：RR95%，但PFS显著延长；复发率分别为18%、58%;耐受好干细胞移植：移植死亡率4.3%预后优势体现在低增殖肿瘤及没有预后差的遗传学标志如17p-；自体移植据报道能提高OS及EFS，但目前仅为研究性治疗或临床试验，以及不能选择其他化疗方案时；新治疗：例如治疗MM的方案；Rituximab+反应停RR72%；Rituximab+雷那度胺RR50%注意神经毒性苯达莫司汀81-96%；欧洲推荐苯达莫司汀+美罗华+地塞米松联合用药（有必要一线治疗，可能不需要血浆置换且未发生肿瘤FLARE）卡非佐米mTOR抑制剂，依维莫司，单用RR22/33Ibrutinib73.0%