2013年癌痛培训：吗啡快速滴定方法---正

吗啡滴定法用于临床癌痛的合理治疗（以NCCN2010版为蓝本）苏州市立医院东区药剂科孙坚彤癌痛•癌痛（cancerpain)：是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。•普及规范化的癌痛治疗，任重而道远。疼痛—难过！规范化的癌痛治疗，最关键的一步：吗啡的剂量滴定疼痛很无奈！合理的癌痛评估吗啡剂量滴定的第一步合理的癌痛评估治疗不当痛上加痛评估内容病史用药史疼痛程度应当遵循”常规、量化、全面、动态评估”的原则.1数字分级法(NRS)无痛最痛0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛012345678910癌痛评估2面部表情疼痛评分量表法适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。癌痛评估3综合评分表法癌痛评估明确吗啡的适应症吗啡剂量滴定的第二步吗啡的适应症疼痛评分≥4分，即中度疼痛和重度疼痛出现与疼痛相关的临床危象吗啡?确定吗啡的用量吗啡剂量滴定的第三步初始剂量的确定未使用吗啡类药物使用吗啡类药物前24h总量的10%~20%吗啡5~15mg吗啡的使用情况中重度癌痛口服吗啡的剂量滴定2013NCCN更新：量化未使用过阿片类药物和阿片类药物耐受。将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。吗啡的剂量滴定给药后癌痛评估评估内容2吗啡药物的剂量调整疼痛强度的变化情况1吗啡药物的毒副反应3盐酸吗啡10mg，Q4h美施康定10-30mg，Q12h疼痛无/很少缓解者，给与解救量盐酸吗啡次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量折算后分6次口服（Q4h）折算后分2次口服（Q12h）次日解救量为10%当日总固定量•方法1：滴定法(不常用）•方法2：缓释片滴定法(不常用）几种不同的滴定方法方法3：奥施康定剂量滴定法癌痛合理评估阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛评估60min评估，＞4分给1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量给药增量30-50%增量50-100%再评估徐建国。成功控制癌痛，剂量滴定非常关键。2012年，中国医学论坛报B5。用过阿片类用过阿片类未用过阿片类5-15mg短效吗啡或等效成分2-5mg短效吗啡或等效成分计算24h总剂量给予10-20%评分未变或增加加50-100%如2-3剂后效不佳,考虑静脉滴定或再次全面评估评分4-6给予当前剂量60分钟后再评价评分0-3分按需给予当前剂量；2-3h后再评估；最终确定有效剂量60分钟后再评价给予当前剂量评分4-6评分未变或增加加50-100%如2-3剂后效不佳，考虑其他策略或再次全面评估60分钟后再评价15分钟后再评价未用过阿片类口服静脉方法4：快速滴定法吗啡的剂量滴定达到理想止痛后计算出前24小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2×口服吗啡mg/d剂量2013NCCN更新：在2012版NCCN癌痛指南：“发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌”基础上，新增”extremeexertion”：“极度用力或极端的挤压”的使用禁忌《阿片类药物癌痛治疗指南》EAPC2012。《多瑞吉药物说明书》爱尔兰杨森，2011。在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分≥4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量：前24小时总量的10%~20%爆发性疼痛2013NCCN更新：爆发痛定义为，持续的镇痛方案中未被控制的偶发疼痛。在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量。减量减量的幅度为25%~50%。不良反应观察记录血压、呼吸心率变化等评估生活质量不良反应观察与防治记录临床出现的不良反应相关不良反应防治●合用精神药物●代谢异常●高钙血症●肾功能不全用药安全：给予甲氧氯普胺等止吐药预防：持续存在，常需使用缓泻剂防治：对症治疗或适当减少药物剂量恶心呕吐便秘精神异常恶心：预防措施：明确患者是否有规律持续的排便；修改：甲氧氯普胺，10-15mg每天四次按需给药；或者氟哌啶醇，0.5-1mg口服，每6-8小时。长期使用这些药物会引发迟发性运动障碍，特别是在身体虚弱的、老年患者中。便秘：单独使用软便剂（多库酯）对水分充足的病人可能不能提供帮助；修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，每天4次；长期使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过3个月镇静：在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重持续，观察时间由一周变成超过2-3天。2013NCCN更新：阿片类药物副作用管理没有痛的感觉真好！★三个“3”原则1.数字评估法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数3（24小时内需要解救药物次数3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕«三阶梯十二年回顾展»发言稿★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》癌痛控制的标准按时给药•按照药物的半衰期及作用时间，定时给药•反对单一按需给药的PRN医嘱•既要有长期医嘱，也要有临时医嘱三阶梯治疗原则之三3过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则1郑建清，福建医科大学附属第二医院放疗科主任。口服吗啡的剂量滴定。2黄红兵，中山大学肿瘤防治中心药学部。癌痛示范病房专项检查下药剂管理。•足量，只进不退•尾端按时给药•受体无上限，吗啡无极量，不良反应会加重•剂量调整个体化经验分享表.剂量滴定增加幅度参考标准再次疼痛评估剂量滴定增加幅度加重50%～100%无明显缓解原剂量好转按需•足量，只进不退•尾端按时给药•受体无上限，吗啡无极量，不良反应会加重•剂量调整个体化•尽快确定q4h剂量经验分享表.滴定剂量快速调整参考表（据药动学计算，仍需验证）初始给药X0，定义此时为C0，n小时后定义为Cn。疼痛发生时间第1次补药第2次补药第3次补药Q4h维持剂量仅第1h疼痛C1补X0C3补3X0C7补3X03X0仅第2h疼痛--------仅第3h疼痛--------第1、2h疼痛--------第1、3h疼痛C1补X0C3补3X0C7补3X03X0第2、3h疼痛此情况理论上不存在WangKai.ChinJClinPharmacol1995;11(4):241-246.目前我院开展的癌痛规范化治疗顾XX，男，59岁，以“左肺癌”术后治疗8个月，胸闷气急为主诉入院治疗。入院前1周出现左侧胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵医嘱服用“多瑞吉4.2mg+8.4mgq72h，普瑞巴林150mgq12h”，症状反复，夜间略明显，影响休息。滴定前1日出现左侧胸背部剧烈疼痛，持续整天。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“左肺癌术后，双肺转移”。病例资料癌痛评估部位：左侧胸背部性质：放电样疼痛、酸麻痛程度：剧痛，NRS7分持续性缓解方式：无放射痛：无癌痛特点时间滴定过程滴定时经过癌痛评估，疼痛评分为7分，属于重度疼痛，据前日使用总量，确定口服吗啡初始剂量为20mg，普瑞巴林150mgq12h。第1个60分钟疼痛没有变化，疼痛评分仍为7分，给予增加剂量100%，即给予吗啡20mg口服。第2个60分钟疼痛有所好转，疼痛评分为5分，降为中度疼痛，给予增加剂量50%，即给予吗啡10mg继续滴定。第3个60分钟疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予当前有效剂量继续滴定，以后每隔2个小时进行癌痛再评估。第8个60分钟疼痛评分维持在为2-3分，止痛效果满意。据前4h使用量，给予吗啡50mgq4h，连续观察后续16小时。吗啡剂量滴定过程患者自觉舒适疼痛评分维持于3分以下没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意连续观察24小时：计算出前24小时口服吗啡的总量为255mg患者便秘严重，转换成多瑞吉8.2mg2贴q72h。同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡25mg（前24小时吗啡总量的10%）加用普瑞巴林150mgq12h止痛药的处方杜密克胃复安及维生素B6精神、心理及社会因素的支持辅助治疗医师实际使用镇痛方案同上推荐方案；使用72h后爆发痛0次/d。镇痛后续效果评价：患者疼痛完全控制，2w内解救爆发痛不超过1次/d，NRS评分1-2分。后续观察出院患者疼痛自评表1.数字分级法（NRS）评分表2.自评流程评分时间评分结果当日爆发痛情况爆发痛解救不良反应如：4月6日如：2分如：出现2次，一次为4分，一次为7分如：两次均吃吗啡片2片如：出现呕吐一次，大便无4月2日2分---·····························4月13日5分1次，5分吗啡5片自昨日起，便秘3.出院使用镇痛方案多瑞吉8.2mg2贴q72h+普瑞巴林150mgq12h；爆发痛口服吗啡无mg/次；4.备注：出院在家一周内，起始无爆发痛，疼痛控制较好；近几日，偶有爆发痛，每日最多出现一次，口服吗啡5片解救。且自昨日起，大便无，无恶心，呕吐，其他无明显症状。医师办公室电话：62364031；用药咨询：62364312患者姓名：顾**复诊时间：4月14日14时28分厦门-跨界无痛病房心得体会•羟考酮对κ受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者的疗效优于其它阿片类药物.Antagonists(Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors。•羟考酮缓释片主要受CYP4503A4酶代谢。JudithA.Paice.TheManagementofCancerPain,CACANCERJCLIN2011.•13阶梯可联用，23、33不可联用.•避免首选芬太尼贴剂（起效慢、剂量不易控制、贴剂的弊端、安全性差、只用于阿片耐受患者），避免剪切贴膜。张沂平，浙江省肿瘤医院。癌痛规范化治疗示范病房创建体会。•病历中应有疼痛评分，首次用药应滴定，换药应有剂量换算。•为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。卢晓阳,浙江省医院药事管理质控中心.麻醉药品管理与临床应用实例讨论.