19腹膜透析

腹膜透析赖雅敏许飞定义腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹膜内注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散（diffusion)和渗透（osmosis)原理以清除体内代谢废物及储留过多的水份。腹膜的总面积为2。2M2溶质和水的交换途径：血管的内皮细胞间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质---腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动层—腹膜〈20nm的溶质白蛋白，各种球蛋白清除极少原理1.弥散---清除溶质的主要机理1)溶质的浓度梯度2)溶质分子大小---B2MG可通过3)腹透液停留时间4)腹膜毛细血管的血流量5)腹膜的有效面积6)透析液温度7)透析液交换量8)透析液内糖浓度2.超滤---清除水分的主要机理渗透超滤---加入葡萄糖以提高渗透压1。5%2。5%4。25%静水压超滤淋巴回流与超滤腹膜透析的装置腹膜透析管连接系统及消毒系统腹膜透析机腹透液----不含钾渗透压稍高于血浆成分易于调整电解质成分及浓度与人相似高压消毒，不含致热源，细菌腹膜透析液成分葡萄糖钠氯化物镁钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压ph1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0其他成分肝素---防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连抗生素—治疗腹膜炎胰岛素其他成分—利多卡因，AA，血管扩张剂胰岛素的用法糖尿病患者：控制血糖CAPD者腹透液中加入的胰岛素为皮下注射量的2-3倍。目标：FPG〈140mg/dl饭后1小时〈200mg/dl胰岛素的用法非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l4—5IU胰岛素2.5%腹透液2l7—10IU胰岛素腹透方式间歇性腹膜透析(IPD)持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续性环式腹膜透析（CCPD）夜间间歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）IPD（intermettentperitonealdialysis）ARFCRF做CAPD的初始阶段的3—10天毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者每次腹腔保留1小时,10—20次/天CAPD（continuouscyclicperitonealdialysis）优点:符合生理要求---24H持续低流量病情稳定,脱水量稳定血压稳定各生化指标稳步下降腹膜炎发病率逐年下降最广泛用法:2升/每次,4次/天CCPD（continuouscyclicperitonealdialysis）同CAPD感染机会少，方法简便CRF长期需透析者机器操作价格昂贵夜间机器交换腹透液4-6次日间腹腔放置2升腹透液适用于需人帮助者或需白日工作者NIPD（nocturnalintermittentperitonealdialysis）同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者CAPD腰疼不能耐受者疝或腹透管周围漏水者腹透适应症ARFCRF急性药物或毒物中毒顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调其他相对禁忌广泛肠粘连及肠梗阻腹部皮肤广泛感染无法植管者腹部大手术3天以内，腹部有外科引流管严重肺功能不全腹腔内血管疾患晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾高分解代谢者长期不能摄入足够的蛋白质及热量者疝未修补者不合作者或有精神病并发症急性并发症1.腹腔脏器损伤2.出血3.导管功能障碍1）隧道内导管扭曲2）导管移位3）大网膜包裹使引流不畅4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管4.腹透液外漏5.腹透管皮肤出口处感染急性并发症6.腹痛7.电解质及酸碱平衡紊乱8.低血压9.肺功能不全10.胸腔积液11.心血管系统并发症12.其他慢性并发症1.腹膜失超滤2.丢失综合征3.糖负荷增加4.高脂血症5.心血管系统并发症6.背痛7.腹疝8.腹透液渗漏腹膜透析并发腹膜炎分类•细菌性腹膜炎•化学性腹膜炎•霉菌性腹膜炎•嗜酸细胞增高性腹膜炎诊断标准（三条标准中至少具备两条）•腹膜炎症状和体征•腹透液混浊，白细胞〉100个/mm3中性粒细胞〉50%•经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细菌存在腹膜超滤功能减退腹透液长期对腹膜的刺激，可使间皮细胞分泌磷脂受抑制，PGE2（具有抗纤维化功能）产生减少，腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆Ca++增加，腹膜间质中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功能减退反复腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜透析面积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降长期高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超滤腹膜超滤功能减退分型•Ⅰ型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离，可逆。•Ⅱ型：与腹腔多发粘连与硬化有关，不可逆。腹膜超滤功能减退防治措施：1）防治腹膜炎2）休息腹膜如：CAPD4次/天改6~7/天，夜间不保留透析液、CAPD改PD、病情允许暂停透析3）避免使用对腹膜有刺激的腹透液4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液5）药物：Tsjjno、Balakas腹膜透析的充分性指标Kt/V〉=3。0/周或1。5/次（2次/周）或1次（3次/周）尿素清除率(URR)肌酐清除率(Ccr)50L/W/1.73m2营养状况良好：A35g/l干体重稳定与Kt/V相应的PCR临床评估Kt/VKt/V=-IN（R—0。008T—UF/W）R=透后BUN/透前BUNUF=超滤量，KgW=透后体重，kgT=透析时间每周Kt/V=Kt/VX每周透析次数URR（ureareductionratio)URR=透后BUN/透前BUN80%Ccr50升/周/1.73m2如何达到透析充分根据Kt/V调整处方:无尿毒症症状患者Kt/V2.2/周时有症状的患者Kt/V3.0/周时透析处方调整使用大面积透析器或高效透析器增加透析次数或透析时间在可能情况下增加透析血流量处理流量不佳的内瘘防止透析中低血压的发生NPCR---营养状况的评估PCR=5420XG/VX2.8+0.17+透析中总尿量中的BUN/TiX2.8G/V=(C3-C2)/TiC3=透前BUN,mmol/lC2=上一次透后BUN,mmol/lTi=两次透析间的时间,minnPCRPCR=5420X2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析中总尿量中的BUN/TiX2.8nPCR(g/Kg/day)=PCR/标准体重当kt/V=~3.0/周时,nPCR=~1.0g/Kg/day调整治疗PCR高,限制蛋白摄入或增加透析PCR低,鼓励患者摄入高蛋白腹膜透析的充分性指标Kt/V〉=3。0/周或1。5/次（2次/周）或1次（3次/周）尿素清除率(URR)肌酐清除率(Ccr)50L/W/1.73m2营养状况良好：A35g/l干体重稳定与Kt/V相应的PCR临床评估