5-HT综合征

5-HT综合征神经内科蒋珊1.生理学•5-HT（5羟色胺）是一种神经递质，由色氨酸脱羧和羟化形成，在中枢神经系统中，参与调节情感、睡眠、摄食、体温、活动与性活动。在周围神经系统中，参与血管紧张度和胃肠道运动的调节。2.病理机制•由于中枢神经系统和外周神经系统中5-HT的蓄积，导致突触内5-HT明显增高，过度激活突触后5-HT受体，尤其是5-HT1A受体和5-HT2A受体，造成5-HT能系统功能增强，则出现一系列的自主神经功能亢进，神经肌肉、精神状态异常等症状。3.导致5-HT综合征发生的相关药物•5-HT综合征是精神科最严重的不良反应之一，通常是由于多种药物联合应用、或者是MAOIs换用SSRIs时没有足够的停药时间所致。•SSRIs：舍曲林，氟西汀，西酞普兰，帕罗西汀，氟伏沙明等。•MAOIs：苯乙肼，异卡波肼，吗氯贝胺。•其他种类抗抑郁药：文拉法辛，阿米替•林，丁螺环酮，奈法唑酮，曲唑酮，氯•米帕明等。•止痛剂：哌替啶、芬太尼、曲马多、•喷他佐辛等。•抗帕金森药物：左旋多巴、金刚烷胺、•溴隐停等。•抗癫痫药物：丙戊酸盐、卡马西平。•抗偏头痛药物：曲坦类。•成瘾药物：甲烯二氧甲基苯丙胺、可卡因、麦角酸二乙胺等。•减肥药：西布曲明。4.配伍后可诱发5-HT综合征的药物•色氨酸：+MAOIs/SSRIs。•SSRIs：+MAOIs/三环类抗抑郁药/曲坦类抗抑郁药/多巴胺降解抑制剂/丙戊酸钠/卡马西平/锂盐/麻黄素/右美沙芬等•MAOIs：+SSRIs/色氨酸/三环类抗抑郁药/四环类抗抑郁药/奈法唑酮/曲唑酮/哌替啶/右美沙芬•三环类抗抑郁药物：+MAOIs/SSRIs/曲唑酮/锂盐/活性甲硫氨酸•其他配伍：A：左旋多巴+溴隐亭；B：氯氮平+锂剂；C：曲马多/文拉法辛+米塔扎平5.临床表现•5-HT综合征通常包括三个方面的表现：精神状态改变、自主神经功能异常以及神经肌肉异常，并分为三度。轻度5-HT综合征表现：•自主神经系统：体温正常或轻度升高；•心动过速；瞳孔放大；出汗或寒战。•神经系统体征：间歇性震颤；静坐不能；•肌阵挛；轻度反射亢进。•精神状态改变：坐立不安；焦虑。中度5-HT综合征表现：•自主神经系统：高血压；心动过速或加重；发热（可达41度）；腹泻、肠鸣音亢进；出汗但皮肤颜色正常。•神经系统体征：反射亢进；诱导型阵挛；慢性持续性侧向眼动；肌阵挛。•精神状态改变：意识模糊；激越或过度警觉。•其他：肾衰；代谢性酸中毒；横纹肌溶解。重度5-HT综合征表现：•自主神经系统：严重高血压；体温常超过41度，并继发肌张力增高。•神经系统体征：肌张力增高：下肢上肢；自发性肌阵挛；广泛性肌阵挛或反射亢。•精神状态改变：昏迷；谵妄。•其他：肾衰；代谢性酸中毒；横纹肌溶解。其中与5-HT综合征联系非常紧密的症状，包括如下：•自主神经系统：心动过速；瞳孔散大；•出汗；肠鸣音亢进和腹泻；•神经系统体征：反射亢进；可诱发的•阵挛、肌阵挛、眼阵挛、自发性阵挛、•肌张力亢进；•精神状态改变：躁动性谵妄；6.实验室检查•目前并无特异性的实验室指标来诊断5-HT综合征，但以下指标值得参考：•对于一些重度5-HT综合征患者，可出现白细胞增多；•因横纹肌溶解而导致的血尿素氮、肌酐•、肌酸激酶、LDH升高；•尿中出现肌红蛋白；存在呼吸性或代谢性酸中毒；•因肝脏损害导致的血清转氨基酶升高；•还可见到弥漫性血管内凝血；7.诊断标准•根据Radomski的标准，诊断为5-HT综合征需要具备4个主要症状，或3个主要症状+2个次要症状。8.鉴别•恶性综合征：为DA能神经系统功能发生紊乱，为精神科最险恶的药物不良反应，主要表现为高热、心动过速、谵妄、出汗、铅管样肌强直、震颤、运动障碍等，与5-HT综合征较为相似，其不同点见下表。•恶性高热综合征：为一种遗传性疾病，当吸入麻醉剂后，会呈现「僵尸样︳强直，体温极速升高，潮气末二氧化碳浓度升高，腱反射亢进，咬肌痉挛。•中暑：中暑也可出现高热、意识障碍、心动过速和呼吸急促，但中暑常有暴露于高温环境史，并常见皮肤干燥和肌肉松弛。•抗胆碱药物中毒：患者存在皮肤颜色的变化，皮肤发热、干燥、有红斑，口腔干燥，尿潴留，肠鸣音消失，而5-HT综合征则表现为出汗和皮肤颜色症状，肠鸣音亢进。9.并发症•代谢性酸中毒、肾衰、横纹肌溶解、癫痫性发作、DIC等。10.治疗•首先对疑似增加5-HT能的药物进行停药或换药（根据情况并给予5-HT拮抗剂），密切观察，控制激越行为，给予5-HT拮抗剂，处理自主神经功能紊乱，支持治疗，大多数患者能在24h内得到控制。5-HT拮抗剂•赛庚啶：对于中重度患者可以考虑使用。对于成人，初始剂量为12mg，之后给予2mg/2h直至症状消失，维持剂量为8mg/6h;有人认为初始剂量4-8mg为宜，以后给予2mg/2h直到剂量达到16mg。对于老年人和小孩，则减量，重者患者可鼻饲。•奥氮平：因非典型抗精神病药同样具有拮抗作用，10mg含服，可缓解5-HT综合征，但未经过严格的试验证实。•氯丙嗪：有时也用于拮抗5-HT综合征，但需要注意所致的低血压，禁用于伴有低血压或休克的患者。血压•高血压：若患者还伴有心动过速，则建议使用艾司洛尔或硝普钠。•不建议使用普萘洛尔：因为该药作用时间长，可导致患者出现低血压，甚至休克。•低血压：若是MAOI所致的低血压，则建议使用低剂量的去甲肾上腺素、肾上腺素来升血压。•不建议使用多巴胺来升压：因为MAOI受到抑制时，该酶不能调控去甲肾上腺素、肾上腺素的产生。高热•应以物理降温为主。•不建议使用退热药：因为5-HT出现的高热多与肌张力增高有关，而不是体温调定点上移所致。激越、躁动•往往使用地西泮来控制患者的激越或躁狂，并且地西泮还具有肌肉松弛的作用，对于缓解肌张力增高、高热有利。•不建议对患者进行约束或限制：会使患者因挣扎而导致乳酸堆积和体温进一步升高。肌张力明显增高•若地西泮不能解决患者肌张力的问题，肌张力非常高，体温高达41度以上，可能需要考虑气管插管和人工辅助呼吸，并使用非去极化肌松药（如维库溴铵）。•不建议使用去极化肌松药：因为会诱发横纹肌溶解症。支持治疗•补液、扩容、促进药物排泄、维持水电解质平衡，保持生命体征的稳定，出现呼吸衰竭应及时进行气管插管和人工辅助呼吸，预防感染等。