我国严重创伤分级救治体系建设

我国严重创伤分级救治体系建设张连阳第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心2013-12-7王正刚，等.创伤死亡曲线研究现状.中华创伤杂志，2011，27（4）：382-384创伤是时间敏感性疾病发达国家和地区严重创伤死亡的时间曲线由三峰模式转变为单峰模式重症患者分级管理可合理安排救治和监护的人力、物力，最大限度地发挥人员、技术及设备等优势，有效防范风险事件发生自2003年成功抗击非典后，我国普遍建设卫生应急体系自2012年12月以来调研了20家我国医院的创伤救治能力建设状况JAmerCollSurg,2005,201:343-348.JAmerCollSurg,2005,201:343-348.DemetriadesD,etal.JAmerColSurg,2004,198:20-26张连阳，等.我国医院创伤救治能力建设现状.解放军医药杂志，2013，25（7）：6-9.3-1000杨荣刚，等.重庆市突发事件卫生应急体系建设进展与规划思路.重庆行政（公共论坛），2012-8-18杨从山，等.重症患者分级管理的现状分析及建议.中国卫生质量管理，2013，20（1）：20-23分级救治发展简史冷兵器时代战伤救治火器时代战伤救治医疗与后送脱节，造成大批伤员在后送中死亡阶梯治疗1916提出，二战时成熟是各国军队战伤救治的基本组织形式分级救治基本概念是分阶段、分层次救治伤病员的组织形式和工作制度充分利用有限资源，及时救治危重者，使绝大多数伤员获益，降低死亡率，提高救治效果医疗资源相对与伤病员的需求不足，需将有限资源首先用于最需要救治和救治效果最显著的伤员危及生命或肢体的严重创伤需紧急救治，不允许长时间转运，只能就近就急，在黄金时间内给予紧急救治严重创伤分级救治的必要性严重创伤救治，不论是单个伤员，还是灾难时的批量伤员，最主要的不是技术，而是高效的组织包括院前救治、院前转运、院内救治和院间转运等各个环节I级中心•大多建立于大学附属医院•通常具有适合伤者救护的资源•类似我国三级医院II级中心•大多能提供伤者必要的救护•不具备I级创伤中心的资源•大批量或复杂患者需运至I级创伤中心•类似三级、二级医院III级中心•位于社区•不具备前两级创伤中心的救治能力•仅执行伤情评估、复苏和固定，并将严重创伤患者转运至I-II级创伤中心•类似二级、一级医院IV级中心•位于乡村或偏远的地区•仅能提供早期固定，和转运伤员至I、II、III级创伤中心•类似二级、一级医院美国4级救治体系2012年12月以来，调研了重庆、上海和浙江20家医院浙医二院杭州117医院材料与方法调研的方案由课题组成员初拟，中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组3次专家讨论会论证确定调研函•国家科技支撑计划项目介绍•调研方法•统计近3年来收治患者数量、死亡患者数量和手术台次，以及收治创伤患者数量、死亡的创伤患者数量和创伤患者手术台次数现场考察•医院周边环境•急诊科现场•相关硬件座谈会（10人）•院级或医疗业务机关管理人员2人•急诊科主任、护士长、医师、护士各1人•相关外科或外科主治医师、护师各2人座谈和问卷医院一般情况医院所在地区及常驻人口医院等级展开床位医院特色相关学科建设外科、重症医学科输血科麻醉科手术室急诊科院内救治能力24h在位的创伤救治服务批量伤员救治情况各类创伤的确定性外科专科处理创伤救治存在的瓶颈院前急救能力救护车数量转运中监护救护车反应时间调研医院及展开床位数量医院等级医院名称展开床位医院名称展开床位三级上海瑞金医院1600同济医院4700浙江大学医学院附属第二医院2000武钢总院1900杭州解放军117医院1000重庆急救医疗中心688浙江丽水市人民医院1152黔江中心医院706北碚区中医院520浙江天台县人民医院630贵阳骨科医院600贵医附院2200二级重庆沙坪坝区青木关医院230湘潭市第三医院358重庆巴南区人民医院660重庆南桐总院706綦江中医院315重庆民族医院699贵阳乌当区医院500一级重庆大足区第二人民医院268重庆白市驿骨科医院145重庆长安医院2102012年至2013年共走访10家三甲医院、7家二级医院、3家一级医院20家医院近3年创伤住院患者所占比例医院级别收治患者数量创伤患者数量创伤患者百分率（%）三级医院48460745918.95二级医院15760182813.15一级医院851687610.29创伤患者在住院患者10.29%～18.95%，创伤是最主要的住院病种之一注：不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院20家医院近3年创伤手术所占比例医院级别手术数量创伤手术数量创伤手术百分率（%）三级医院10171159534.70二级医院359082823.06一级医院162568041.86注：不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院但在手术患者中，随医院级别升高，创伤手术比例逐渐下降，其中一级医院最高，达41.86%；三级医院最低，为15.91%（表3）。创伤是各级医院中手术最主要的病种之一。随医院级别升高，创伤手术比例逐渐下降，其中一级医院最高，达41.86%。创伤是各级医院中手术最主要的病种之一创伤医学中心2011-3成立，病床80张，包括创伤骨科、创伤急诊外科、重症监护病房丽水市人民医院20家医院近3年创伤死亡患者所占比例医院级别死亡患者数量创伤死亡患者数量（%）创伤患者数量创伤死亡患者百分率（%）三级医院25129（18.50）74590.39二级医院5410（18.52）18280.55一级医院865（6.03）8760.57注：不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院10家设立了创伤外科或创伤中心，多为出于临床实际需要，或结合自身资源情况自发建设，其创伤救治能力发展状况极不平衡做强：创伤外科做大：急诊科发展：特色专科天台县人民医院各医院创伤救治的瓶颈•对多发伤患者采取会诊模式救治，时效性较低医院运行机制•基层医院对于严重创伤多建议转诊上级医院以规避纠纷技术水平限制•有医院取血至少2.5h，也有患者死于输不上血血液来源有限三级医院均按照医院等级要求建设急诊科，但仍可见因领导意志、注重建筑外观等影响创伤院内紧急救治的，包括影像科远离急诊、急诊不能展开批量伤员等急诊科救护车反应时间为3-5min，均少在急诊科开展紧急手术，严重创伤紧急手术均在大手术室完成，急诊手术室以小型清创手术为主均未建立创伤复苏区或创伤救治单元！着力改善硬件环境，舒畅医院周边，尤其是急诊科内在和周边环境，提升救护车、急诊科硬件条件急诊学科建设是提高医院创伤急救能力关键重庆急救中心湘潭三院武钢总院三级医院均建设输血科等，二级医院血库挂靠检验科受输血法规限制，各医院用血均取自当地血站，用血难，有需2.5h才能取回血，数家医院均有死于输不上血的情况，也有死亡患者的血液浪费的情况，有单位从未输过血小板！有部分医院储血场地与手术室距离较远多数医院没有建立严重创伤特殊供血机制，严重创伤患者30%~40%死于难以控制的出血，依靠输血改善携氧功能、纠正凝血功能，仍是降低创伤后死亡率的关键，在医院内常规储备一定量的血液制品，缩短储血场地与手术室的空间距离，建立专门的供血机制等是有效途径输血科建设和能力显著影响创伤急救能力三级医院均建设各外科专科、重症医学科各级医院均能提供24h在位的创伤救治服务，CT和超声均24h开放受技术水平的限制，二级和一级医院不能提供神经外科、心胸外科、颌面外科等专业创伤的确定性治疗浙二医急诊医学科：以生命支持为核心的多发伤救治特色重症医学科、麻醉科手术室、影像科建设创伤收治模式、救治流程各具特色有的急诊、创伤外科和重症监护并重，有的重症生命支持凸显，有的以外科救治主导有的院前、院内有机结合，有的受所在城市120资源的限制没有院前救治有的仅收治创伤患者，有的以急腹症、普通外科患者维护外科医师临床技能我国的医院等级设立不是以创伤患者救治为基准，医院等级不代表创伤救治能力建设水平不同级别医院创伤患者的转诊尚未形成法定制度，往往建立在医师个人之间联系或患方的意愿无指征转运、转运中意外时有发生严重创伤分级救治基本原则及时合理•伤员在受伤后黄金时间内获得现场急救、紧急救治等确定性治疗•正确处理即时措施与系列措施之间、局部效果和整体效果之间的关系•确保实现整体救治的最高效率连续继承•将完整的救治过程分工、分阶段进行•各级救治应连续继承，使整个救治工作不中断•要求明确界定各级机构的职责，使各级救治不越级、不超范围•前一级为后一级做好准备，后一级在前一级基础上补充完善•确保各级机构间伤员信息的顺畅沟通治送结合•医疗与后送相辅相成，缺一不可•根据自身资源、伤病员数量及结构特点等，因时因地制宜，确保后送途中安全美军5阶梯救治分级举例外科手术能力1营救护所，休克创伤救治队-急救箱，有限支持，如超声检查等2前伸外科手术队（FST），空军基地外科手术队，海军前伸复苏外科手术队(FRSS)有限手术，损害控制性手术损害控制外科手术、基本实验检查、X光及超声检查，氧气、血液制品供应；FRSS由外科、矫形外科、麻醉科、心理学和口腔科医生等3野战外科医院（CSH），战区医院，医院船普通外科、骨科等亚专科手术多种专业，高级实验室、血液制品、X线检查、CT检查、物理治疗等4区域医疗中心（Landstuhl,Germany）有力的、精细的亚专科手术大型医疗救护中心的能力5CONUS国家医疗转诊中心(WalterReed,Bethesda,Balboa,Brooke)全面三级医疗救护全面康复和专业救治能力美军战伤救治分级启示前伸外科医疗队(forwardsurgicalteam，FST)II级阶梯，实施紧急的具有复苏性质的损害控制性简明手术，稳定伤情，使其能安全后送到下一阶梯的医疗救治机构作战区域内每作战旅配备1个FST，必要时再加强部署1个可快速展开的、移动的、模块化的、可持续发展的方舱医院，提供多数战伤专科治疗、重症监护（248张床，6个手术台，3d内治疗）战地医院（combatsupporthospital,CSH）FST任务表1美军FST能力建设在卫生连支持下可连续工作72h2张手术台，24h内可完成20台手术（135min/台）对到达的伤员行接收、分类、手术准备、手术及30名伤员连续术后治疗72h对8名后送前伤员行术后护理治疗对师外科医院和外科医生部进行技术咨询和支持向上级传达II级救治阶梯的外科相关信息加强III级阶梯的外科力量FST救治策略伤情稳定越早，后续并发症越少，复苏性手术是关键有限适度规模是FST高度机动性的前提FST遵循特殊救治策略选择性仅救治达相关标准的伤员只做救命、保肢的手术手术和术后处理时间足够运输性伤员能存活并后送循环稳定，无三联征存在非控制性出血者禁忌FST需抵制非必须手术的诱惑转运标准HR120.SBP90Hct27%Plt50,000INR2.0pH7.30BD5T35℃FST救治-57种战伤战伤：脑伤、面颈部伤、上肢伤和胸伤各2种，下肢伤7种，腹伤15种，多发伤27种手术：剖胸术、剖腹术、开放骨折外支架固定等40岁当地居民，遭受AK-47多次枪击伤后30min到达FST神志清醒，左上肢、左胸壁有多处入口和出口，在左乳头处进入血压100/60mmHg，HR120次/分，安置胸腔闭式引流管，引流出250ml血液，FAST检查无腹腔内积血及心包积血，无腹膜刺激征，腹部平坦无隆起胸腔引流后行初次X线胸查，中等量血胸，导管位置恰当，两块弹片位于左侧下胸部，未摄腹部平片按照ATLS复苏，在输入2单位PRBCs和晶体液初期复苏后，患者被送到手术室处理肢体伤口，需要处理多处伤口并前臂骨折到切开复位手术室的整个时间为90min，胸管引流量1h内为200ml，在手术室内继续晶体液复苏，血压稳定，患者被转至ICU继续监测胸管引流量，出现低血压，但对晶体液和红细胞输入有反应下1小时内引流出300ml，再次胸片提示引流充