2型糖尿病胰岛素规范治疗-修改

刘静教授医学博士，教授，主任医师兰州大学博士生导师现任国家临床重点专科甘肃省人民医院内分泌科主任中华医学会糖尿病专业委员会全国常委中国医师协内分泌代谢分会全国常委甘肃省糖尿病专业委员会主任委员甘肃医师协内分泌代谢分会会长甘肃省中西医结合专业委员会副主任委员甘肃省中华预防医学会慢性病防治专业委员会委员甘肃省骨质疏松学会常务理事甘肃省一层次领军人才现担任《中国糖尿病杂志》、《中华糖尿病杂志》等杂志的编委2型糖尿病胰岛素规范治疗甘肃省人民医院内分泌科刘静内容提要胰岛素治疗的必要性1胰岛素的分类2胰岛素的具体用法3胰岛素治疗的不足5胰岛素治疗的益处4胰岛素治疗的必要性胰岛素抵抗和胰岛β细胞受损胰岛素分泌不足是2型糖尿病发病的主要病理生理基础，糖尿病的治疗不仅要改善胰岛素抵抗，还要延缓β细胞功能衰竭，胰岛素的应用可以使高糖毒性迅速缓解，进而部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能。胰岛素治疗的必要性胰岛素种类—按种属来源分类动物胰岛素：猪胰岛素、牛胰岛素人胰岛素：具有免疫原性低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中应用最广泛，在T2DM血糖管理中作用突出。包括半生物合成人胰岛素、基因重组人胰岛素、预混人胰岛素人胰岛素类似物：通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性，与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。可分为速效胰岛素类似物、长效胰岛素类似物、预混胰岛素类似物按作用时间分类超短效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）按作用时间分类按作用时间分类胰岛素治疗的具体方法正常血糖水平的维持是靠两种形式的胰岛素分泌来实现基础胰岛素分泌：它通过持续性、小剂量分泌胰岛素,使非进餐状态下的血糖维持正常。餐时胰岛素分泌：它通过迅速地、大剂量地脉冲式分泌,使人体在进餐后1ｈ血糖不超过8.9mmol/L,并在餐后2ｈ回落到接近于空腹状态的血糖水平。胰岛素治疗的具体方法根据患者胰岛功能衰竭的程度不同,可分别采用胰岛素补充治疗方案和胰岛素替代治疗方案。表2主要胰岛素治疗方案的特点补充治疗（1天注射1次）胰岛素的补充治疗主要指在饮食治疗和口服降糖药物治疗的基础上联合应用胰岛素。具体使用方法如下:(1)继续使用口服降糖药物。(2)晚上10点后联合使用NPH或长效胰岛素。(3)初始剂量为0.2Ｕ/kg体重，每3-5天调整1次胰岛素用量。补充治疗（1天注射1次）优点：对2型糖尿病患者在睡前加用中效(NPH)或长效胰岛素控制好空腹血糖,使白天口服降糖药的效果明显改善,从而改善全天的血糖控制。由于在这种方案中每日只注射一次胰岛素,操作简单、快捷，因而患者比较容易接受,依从性好。替代治疗是指以胰岛素治疗为主且需要接近于生理剂量的胰岛素。适用：胰岛功能渐进性衰竭的2型糖尿病患者（2—5次/日）。替代治疗（1天注射2次）用法：早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素或自混短效胰岛素+中、长效胰岛素。两次注射预混胰岛素，一般使用的制剂有30Ｒ和50Ｒ。优点：操作简单,可以减少午餐前注射的不便,病人容易依从;可以控制早餐及晚餐后血糖,晚餐前中、长效胰岛素也可控制空腹血糖。替代治疗（1天注射2次）不足(1)易造成下餐前低血糖反应。原因是预混制剂中的ＮＰＨ于注射后1.5ｈ开始吸收,3ｈ后血中浓度已经上升,5～8ｈ即开始达峰,加上制剂中短效胰岛素的残余作用,血中胰岛素水平与餐后血糖下降曲线形成相反时相。如果早餐时间为上午七八点,早餐前半小时注射预混胰岛素,低血糖发生的时间在午餐前。同理晚餐前注射预混胰岛素,睡前至前半夜是低血糖易发时间。替代治疗（1天注射2次）(2)很难把午餐后血糖控制满意。因为NPH在午餐前后吸收曲线仅有轻度高峰,不能与进餐后血糖达峰同步。控制血糖的方法是,可以让病人将午餐分餐,或是联合口服降糖药,如α-糖苷酶抑制剂或双胍类药物等。(3)晚餐前注射预混胰岛素,应特别注意中效胰岛素的剂量。因为剂量过大前半夜可能发生低血糖,剂量过小则难以控制空腹血糖。(4)如果病人内生胰岛功能较差，此方案不符合生理要求。替代治疗（1天注射2次）应注意:①如果早餐前使用日用量的2/3,一般不用50Ｒ,否则早餐前的普通胰岛素的量太大，此时常用30Ｒ。②晚餐前则不同,如果患者是餐后血糖增高为主,同时空腹血糖不太高时,可用50Ｒ,如果基础量需要大,即空腹血糖比较高,可用30Ｒ。总之，30Ｒ和50Ｒ巧妙搭配会把血糖控制得更满意且避免低血糖。替代治疗（1天注射3次）用法：早餐及午餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素,晚餐前注射短效及中、长效胰岛素或三餐前注射预混胰岛素。优点:比较接近生理性胰岛素分泌状态,全天血糖控制较一天2次注射方案满意,低血糖发生减少。缺点:由于NPH与短效胰岛素联合在晚餐前注射,剂量过大会引起夜间(00:00～03:00)低血糖,剂量过小空腹血糖控制不佳。替代治疗（1天注射4次）用法：三餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素。优点:能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式,易于调整每次胰岛素剂量(1)进餐时间随意，低血糖发作次数减少；(2)三餐后血糖和空腹血糖均能满意控制；(3)便于调整胰岛素用量。替代治疗（1天注射5次）用法：三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素,早餐前和睡前注射ＮＰＨ。适用于2型糖尿病中内生胰岛素功能极差的患者和需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。2型糖尿病胰岛素治疗的益处初发的糖尿病可减轻糖毒性和脂毒性对β细胞功能的损伤，逆转和保护β细胞的功能及减轻IR；口服药物治疗失效后的2型糖尿病，可保护β细胞的功能；胰岛素的治疗能即刻给患者带来益处,主要是增加能量和动力,改善体力；能维持长期良好的血糖控制,防止并发症的发生发展。胰岛素治疗的不良反应低血糖体重增加胰岛素性水肿过敏反应胰岛素抗药性皮下脂肪萎缩或肥大屈光失常、视力模糊快速改善血糖的副作用注意