2型糖尿病防治指南

陆付耳简历2020/2/22陆付耳，男，1961年3月生，医学博士，现任华中科技大学同济医学院中西医结合研究所副所长、中西医结合系主任、附属同济医院中医学教研室主任、二级教授、主任医师、博士生导师，华中学者特聘岗。1993年1月赴联邦德国明斯特大学动脉硬化研究所从事胰岛素抵抗与脂蛋白代谢的分子生物学研究工作，1997年4月以优等成绩获该校医学博士学位。目前主要从事中西医结合内分泌与代谢性疾病的临床与实验研究，首次提出“糖尿病从毒论治”的假说和“中医治疗糖尿病从强调益气养阴到兼顾解毒扶阳”的观点，受到同行的关注。现为中国中西医结合学会理事、中国中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员、湖北省中西医结合学会副会长、湖北省中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员、武汉市中西医结合学会副理事长，担任《中国中西医结合杂志》、《中国中医基础医学杂志》、《中国中西医结合急救医学杂志》、《中西医结合学报》和《中国天然药物》等刊物编委。主编教育部面向21世纪教材《基础中医学》（科学出版社）、全国高等医药院校规划教材《中医学》（高等教育出版社）和国家医学电子书包《中医学》（人民军医出版社），主编专著1部。先后主持并完成国家863课题、国家攻关课题、国家自然科学基金课题和部省级招标课题等15项。发表科技论文309篇，其中SCI收录36篇，ISTP收录1篇；SCI论文被引用335次。有7项科研成果获部省级科技进步奖；获得国务院颁发的政府特殊津贴。第二部分控制目标及降糖、降压、降脂、抗血小板治疗2型糖尿病综合控制目标综合控制策略•2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等•随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加•综合性治疗策略包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150•首要原则是个体化•空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险•循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg•二级预防中LDL-C目标定为＜1.8mmol/L，与国际多数指南一致制定控制目标的首要原则是个体化•合理控制目标（HbA1c7%）–适合大多数非妊娠成年患者•更严格（如6.5%）的目标–病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者•更宽松的目标（如8.0%）–有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症、严重合并症、病程较长，难以达到常规目标者–避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症2型糖尿病高血糖治疗路径•生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终•如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗•随着病程的进展，常常需要多种药物联合治疗•HbA1c≥7%作为启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准降糖治疗路径制定的依据•有效性、安全性和卫生经济学•使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上高血糖治疗路径1生活方式干预一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径胰岛素•胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段•胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施•理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式胰岛素分类胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰岛素治疗适用人群•1型糖尿病患者•新发2型糖尿病有明显高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒者•新诊断且与1型糖尿病鉴别困难者•2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上血糖仍然未达到控制目标者•糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或或胰岛素治疗路径胰岛素起始治疗方法基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次注射胰岛素的强化治疗方案多次皮下注射胰岛素餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前三餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵中使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物短期胰岛素强化治疗•时间：2周-3个月•目标：FPG4.4-7.0mmol/L，PPG≤10mmol/L，暂不以HbA1c作为目标•后续治疗方案由专科医生决定–达标且临床缓解者可定期随访–血糖再次升高即（空腹血糖7.0mmol/L或餐后2h血糖10.0mmol/L）重新起始药物治疗胰岛素注射装置•胰岛素注射器•胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）•胰岛素泵胰岛素注射技术教育内容胰岛素治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节降压、调脂、抗血小板治疗糖尿病患者的心血管病风险增加2-4倍EmergingRiskFactorsCollaboration.Lancet2010;375:2215每年进行风险因素评估•心血管病现病史及既往史•年龄•心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史，肥胖特别是腹型肥胖）•肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）•房颤降压治疗•生活方式干预是控制高血压的重要手段–健康教育–合理饮食–规律运动–戒烟限盐–控制体重–限制饮酒–心理平衡降压治疗•120/80mmHg启动生活方式干预•≥140/80mmHg考虑启动药物治疗•≥160mmHg必须启动药物治疗•降压获益主要与血压控制本身相关•首选ACEI或ARB•通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案糖尿病患者的血脂监测•常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及HDL-C降低•每年至少监测一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）•接受调脂治疗者根据需要增加检测次数降脂治疗•生活方式干预–减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取–增加n-3脂肪酸、粘性纤维、植物固醇/甾醇的摄入–减轻体重–增加体力活动降脂治疗•调脂药物治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标•他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C显著降低CVD和死亡风险•在他汀基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C药物，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险他汀类药物使用及控制目标•有明确的心血管疾病者–使用他汀类药物–LDL-c控制目标1.8mmol/L•无心血管疾病，但年龄超过40岁并有一个以上心血管疾病危险因素者–使用他汀类药物–LDL-c控制目标2.6mmol/L•无明确心血管疾病且年龄在40岁以下，但是LDL-c2.6mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素–考虑使用他汀类药物–LDL-c控制目标2.6mmol/L•妊娠期间禁用他汀治疗其他降脂药物•如果甘油三酯浓度超过5.7mmol/L，可以先在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物（贝特类、烟酸或鱼油）治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性•无法达到降脂目标或对他汀或贝特类药物无法耐受时，可考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）抗血小板治疗•有心血管疾病史的糖尿病患者–常规使用阿司匹林作为二级预防措施–最佳剂量75～150mg/d阿司匹林用于一级预防•可服用——高危心血管风险者（10年心血管风险10%）–大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）•根据临床判断是否服用——中危心血管风险者（10年心血管风险5%~10%）–有1个或多个危险因素的中青年患者（男性50岁或女性60岁），或无危险因素的年龄较大患者（男性50岁或女性60岁）•不推荐使用——心血管低风险患者（10年心血管风险5%）–男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素其他抗血小板药物•对于阿司匹林不能耐受的患者，可考虑氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗•发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年谢谢！