神经

第九章神经系统检查需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体神经系统检查的内容颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经功能检查颅神经检查颅神经口诀：1嗅、2视、3动眼4滑、5叉、6外展7面、8听、9舌咽迷、副、舌下12全Ⅰ.嗅神经检查(olfactorynerveexamination)让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑前颅凹病变，否则临床上一般不检查此神经检查时嘱病人闭目，用手指压塞一侧鼻孔，然后检查者用不同的挥发气味试液（如松节油、薄荷水、樟脑等）置于被检者鼻孔下，让其说出所闻到的气味，然后再试另一侧。嗅觉障碍时可表现为一侧或双侧的嗅觉减退或消失，偶有嗅觉过敏或嗅觉倒错。凡发现嗅觉障碍时应检查鼻腔，排除鼻内病患。一侧神经性的嗅觉缺失，见于同侧嗅束的损害（创伤、前颅凹占位病变、颅底脑膜结核等）olfactorynervetestII.视神经检查视力视野眼底检查III.动眼神经检查观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔对光反射(直接、间接对光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹Ⅳ.滑车神经检查滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展运动减弱，提示滑车神经有损害Ⅴ.三叉神经检查面部感觉检查运动功能检查角膜反射检查检查者用针、棉签及盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域（前额、鼻部两侧及下颌）内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。观察痛、触、冷热觉有无减退、消失或过敏等改变及其范围。三叉神经周围性损害，其分布区域内的面部皮肤痛、触、冷热觉均缺失。三叉神经核性损害时，仅有浅痛觉、冷热缺失，触觉存在，呈现洋葱皮样感觉损害，该征对三叉神经损害有定位诊断意义三叉神经感觉支检查testofsensorybranchoftrigeminalnerve1.面部感觉检查2.运动功能检查将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可用压舌板或毛巾一角分别置于左、右侧上、下臼齿间，让病人咬紧，检查者试用力拉出，以测定并比较两侧的肌力。也可将一手置于病人的颊下向上用力，然后嘱病人作张口动作，以感触张口动作时的肌力。当一侧三叉神经运动支损害时，张口时下颌偏向病侧3.角膜反射检查嘱被检查者向内上方注视，医生用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射Ⅵ.展神经检查展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动情况Ⅶ.面神经检查包括运动和味觉检查两部分1.运动2.味觉首先观察两侧面部的额纹，眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，有无面偏侧萎缩，面肌痉挛或挛缩。再让其皱眉、闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等1.运动睑裂以上的面部表情肌由双侧皮质运动区支配中枢性损害(脑卒中)时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响周围性损害(面神经炎)时引起病侧睑裂上下皱眉、闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨异常面瘫区别facialparalysis2.味觉准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等)，嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。面神经损害时舌前2/3味觉丧失味觉检查gustatorytestVIII.位听神经检查听力检查前庭功能检查Ⅸ.舌咽神经&Ⅹ.迷走神经检查运动—有无声音嘶哑、吞咽困难咽反射–压舌板刺激咽后壁感觉-棉签咽后壁或舌（舌后1/3）XI–副神经检查抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头支配胸锁乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸肩XII–舌下神经检查嘱患者伸出舌头，观察是否有偏斜：单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹时则不能伸舌随意运动---锥体束司理不随意运动(不自主运动)---锥体外系和小脑司理本部分检查包括：随意运动与肌力肌张力不自主运动共济运动运动功能检查(重点)一、随意运动与肌力(一)随意运动是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失称为瘫痪。由于表现不同，在程度上可分为完全性及不完全性(轻)瘫，在形式上又可分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫痪1.偏瘫(hemiplegia)为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等（图）2.单瘫(monoplegia)为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎3.截瘫(paraplegia)（图）4.交叉瘫(crossedparalysis)为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫5.四肢瘫见于高位(颈段)脊髓横断内囊病变引起偏瘫hemiplegiacausedbycapsulainternapathologicalchanges返回截瘫病损可在脊髓、前根或周围神经。主要表现为两下肢运动功能障碍，并伴下半身的感觉障碍及大小便失禁或潴留。多为脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓外伤所致脊髓损坏引起截瘫paraplegiacausedbyspinalcordinjury返回(二)肌力(myodynamia)指肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力。检查方法:嘱患者做肢体的伸屈动作,检查者从相反方向给与阻力,测试被检查者对阻力的克服力量,注意两侧对比.肌力大小程度分六级：０级肌肉完全麻痹，通过观察及触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级病人主动收缩肌肉时，虽然有收缩，但不能带动关节活动Ⅱ级肌肉活动可以带动水平方向的关节活动，但不能对抗地心引力Ⅲ级对抗地心引力时关节仍能主动活动，但不能对抗阻力Ⅳ级能抗较大的阻力，但比正常者为弱Ⅴ级正常肌力二、肌张力(musculartone)指肌肉静止松弛状态下的紧张度(一)检查方法在病人肌肉松弛时，用手触摸肌肉感受其硬度及进行各个肢体及关节的被动运动，感到的轻度阻力，并作两侧比较(二)肌张力改变及其临床意义1.肌张力增高肌肉坚硬，被动运动阻力增大，关节运动范围缩小。可表现为痉挛性或强直性(1)痉挛性肌张力增高在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，称为折刀(claspknife)现象，见于锥体束损害(2)强直性肌张力增高指一组拮抗肌群的张力均增加，作被动运动时，伸肌与屈肌的肌张力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直，见于锥体外系损害2.肌张力减弱肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退或消失，关节运动范围扩大，有时呈过度屈伸现象。见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等三、不自主运动(abnormalmovements)亦称不随意运动。指病人不能随意控制的无目的的异常动作1.震颤(tremor)一种不自主而有节律、交替的细小抖动。(1)静止性震颤指病人在清醒安静状态下,身体某部分有一系列不随意的较有规律的抖动，睡眠时震颤消失。见于帕金森病及综合征，肝豆状核变性、特发性震颤等(2)动作性震颤可为姿势性震颤或意向性震颤，前者病人在保持某个姿势时出现震颤，静止时则消失；后者在动作时出现，在动作终末，愈近目的物时愈明显。见于小脑疾患2.舞蹈样运动(chorea)为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，面部可表现为噘嘴、眨眼、举眉、伸舌等，四肢表现为不定向地大幅度运动，如上肢快速伸屈和上举，与其持续握手过程中，可感到时松时紧。多见于儿童的脑风湿病变3.手足徐动(athetosis)表现为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，蠕虫样运动及各种奇特姿态四、共济失调(ataxia)定义：任何一个动作的完成都必须一定的肌群参加，这些肌群的协调一致主要靠小脑的功能，此外还有前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用，当上述结构发生病变时，协调动作会出现障碍，称为共济失调检查方法如下：1.指鼻试验(fingernosetest)图2.跟-膝-胫试验(heel-knee-tibiatest)图3.轮替动作(alternatemotion)。共济失调患者动作笨拙、缓慢、节律不均。一侧快速动作障碍则提示该侧小脑半球有病变。图4.闭目难立征(Romberg)：嘱病人双足并拢直立，两臂向前伸平，观察有无站立不稳，并注意闭目后的改变。图检查者先给病人做示范动作，手臂外展并完全伸直，然后用示指指端点触自己的鼻尖，速度先慢后快。然后让病人做同样的动作，先睁眼后闭眼，并进行双侧对比。正常时，上述动作准确无误。如病人不能指准而偏向一侧，则为此试验阳性。见于：①小脑疾患。无论睁眼与闭眼均不能准确指触鼻尖，且手指多发生震颤。②周围性或中枢性的前庭系统病变。此时皆出现指偏，且偏向病侧。③感觉性共济失调。睁眼时并无困难，闭眼时则发生指偏指鼻试验finger-nosetest返回被检查者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧下肢依次做如下动作：第一，伸直抬高；第二，将足跟置于另侧膝盖上；第三，足跟沿对侧胫骨徐徐滑下。共济失调患者可出现动作不稳或失误跟-膝-胫试验heel-knee-tibiatest返回快复轮替动作alternatemotiontest返回检查方法：病人站立，两足并拢，两臂前举至水平位，伸肘，不动。先睁眼，后闭眼。正常人可维持不倾倒60秒左右，儿童更久，老年人较短。可有轻微的前后来回摇晃闭目难立征(正常)Rombergsign感觉系统检查检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围（一）浅感觉检查痛觉（图）触觉（图）温度觉（图）用大头针的针尖以均匀的力量轻刺病人皮肤，让病人立即陈述具体的感受。为避免主观或暗示作用，病人应闭目接受测试。测试时注意两侧对称部位的比较，检查后记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）和范围痛觉检查testofpainsensation返回用棉签轻触病人的皮肤或粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触感很灵敏。触觉障碍见于后索病损触觉检查testofthigmesthesia返回用盛有热水（40～50℃）及冷水（5～10℃）的试管测试，让病人回答自己的感受（冷或热）。正常人能明确辨别冷热的感觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤温度觉检查testoftemperaturesense(二)深感觉检查1.位置觉(positionsensation)嘱病人闭目，检查者将其肢体摆放成某种姿势，让病人说出所放的位置或用对侧相应肢体摹仿。障碍见于后索病损2.运动觉(motorsensation)检查者轻捏患者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，让病人说出肢体被动运动的方向(向上或向下)。幅度由小到大，以了解其减退的程度。障碍见于后索病损3.震动觉(vibration)障碍见于后索病损(三)复合感觉(synaesthesia)这些感觉是大脑综合、分析、判断的结果，故也称皮质感觉。1.皮肤定位觉(skintopethesia)是测定触觉定位能力的检查，医师用手指轻触皮肤某处，让病人用手指出被触位置。皮肤定位觉障碍见于皮质病变2.两点辨别感觉(two-pointdiscrimination)(附图)3.图形觉(graphesthesia)(附图)4.实体觉(stereognosis)(附图)病人闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。如触觉正常而两点辨别觉障碍，见于额叶病变两点辨别觉检查法testoftwo-pointdiscrimination返回病人闭目，检查者用竹签或笔杆在病人皮肤上画一几何图形（圆形、方形、三角形等）或数字,看病人能否辨别。如有障碍，提示为丘脑水平以上的病变图形觉检查法testofgraphicfelling返回