血气分析的初步解读

血气分析的初步解读和应用天津市第三中心医院ICU概念血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。临床应用价值※动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标※动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标氧合状况的指标•pO2[PaO2、PO2]（动脉血氧分压）是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。正常值一般为80~100mmHg。是判断缺氧和低氧血症的客观指标。•O2SAT[SaO2、SO2]（动脉血氧饱和度）是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比。正常值：90~100%。仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与pO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时。•O2CT[CaO2]（动脉血氧含量）是指每100ml血液中实际带氧量的毫升数，包括物理溶解在血液中的氧和以化学结合形式存在的氧。正常值：18~21ml/dl，平均19ml/dl。能真实地反映动脉血液中氧的含量，是较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标。酸碱平衡指标•pH（动脉血酸碱度）是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。正常值：7.35~7.45，平均7.40。pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况，＞7.45为碱血症，＜7.35为酸血症。但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。•pCO2[PaCO2]（动脉血二氧化碳分压）是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。正常值：35~45mmHg，平均40mmHg。pCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。一般情况下，＞45mmHg是呼吸性酸中毒，而＜35mmHg是呼吸性碱中毒。•HCO3std和HCO3act[SB和AB]HCO3std是指隔绝空气的全血标本在37℃、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆HCO3-含量；而HCO3act是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆HCO3-含量。正常情况下两者相等。正常值：22~27mmol/L，平均24mmol/L。均代表体内HCO3-含量，是主要的碱性指标。区别在于HCO3std不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO3-的储备量，不能反映体内HCO3-的真实含量。而HCO3act受呼吸因素影响，反映体内HCO3-的真实含量。•ctCO2[T-CO2]是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。正常值：24~32mmol/L,平均28mmol/L。ctCO2也是重要的碱性指标，主要代表HCO3-的含量，＜24mmol/L时提示酸中毒，而＞32mmol/L时提示碱中毒。•BE(B)和BE(ecf)[ABE和BE]（动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余）BE(B)是指在37℃、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BE(ecf)是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。正常值：－3~+3mmol/L。BE(B)和BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，＜－3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示，＞+3mmol/L提示代谢性碱中毒。其他指标•Na+（钠离子）、K+（钾离子）、Cl－（氯离子）•乳酸低氧血症的判断标准•轻度低氧血症：50mmHg≤pO2＜60mmHg，80%≤O2SAT＜90%；•中度低氧血症：40mmHg≤pO2＜50mmHg，60%≤O2SAT＜80%；•重度低氧血症：pO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。血液氧分压临床意义⑴病理性降低：①肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、粘膜肿胀、分泌物增多、慢性阻塞性肺气肿等使气道狭窄，通气受阻。②肺部换气功能障碍，如肺泡周围毛细血管痉挛、血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化及肺不张、肺萎缩等，使肺泡组织不能有效地进行气体交换。③氧供应不足。④Pa027．31kPa(55mmHg)提示呼吸功能衰竭；5．32kPa(40mmHg)即可出现口唇紫绀；3．99kPa(30mmHg)提示慢性肺部疾病预后不良；2．66kPa(20mmHg)时病人往往昏迷，有生命危险；但长期慢性缺氧病人和高原病人由于已耐受低氧环境，可例外。⑵病理性增高：①输氧治疗过度。②麻醉和呼吸功能衰竭治疗过程中，由于呼吸器的使用也可造成血氧分压升高。酸碱失衡的判断标准•呼吸性的酸碱失衡•代谢性酸碱失衡呼吸性的酸碱失衡•pCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少＜35mmHg，提示呼吸性碱中毒。•pH：与pCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。pCO2增高＞45mmHg时：7.35≤pH≤7.45代偿性呼吸性酸中毒；pH＜7.35失代偿性呼吸性酸中毒。pCO2减少＜35mmHg时：7.35≤pH≤7.45代偿性呼吸性碱中毒；pH＞7.45失代偿性呼吸性碱中毒血液二氧化碳分压的临床意义⑴病理性增高：①呼吸性酸中毒时，肺通气不足，致二氧化碳储留。②代谢性碱中毒代偿期，由于体内碱性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳储留。⑵病理性降低：①呼吸性碱中毒时，肺通气过度，致二氧化碳排出过多。②代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。代谢性酸碱失衡•需要如pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、HCO3act（相当于教材上的HCO3-）、BE(ecf)（相当于教材上的BE）三项指标最重要1.HCO3act与BE(ecf)：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。减低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代谢性酸中毒。增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代谢性碱中毒。2.pH：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。代谢性酸中毒：7.35≤pH≤7.45代偿性代谢性酸中毒；pH＜7.35失代偿性代谢性酸中毒。代谢性碱中毒：7.35≤pH≤7.45代偿性代谢性碱中毒；pH＞7.45失代偿性代谢性碱中毒3.HCO3act与HCO3std：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。BE(ecf)与BE(B)之差值意义类似。当HCO3act＞HCO3std时，CO2潴留，提示代偿呼酸或代偿代碱。当HCO3act＜HCO3std时，CO2排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。当HCO3act=HCO3std，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中毒。当HCO3act=HCO3std，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中毒。4.ctCO2：与HCO3act的价值相同，协助判断代谢性酸碱失衡。减低（ctCO2＜24mmol/L），提示代谢性酸中毒。增高（ctCO2＞32mmol/L），提示代谢性碱中毒。混合性酸碱失衡预计代偿公式原发原发化代偿预计代代偿失衡学变化反应偿公式极限代酸HCO3-↓pCO2↓pCO2=1.5×HCO3－＋8±2.010mmHg代碱HCO3-↑pCO2↑△pCO2=0.9×HCO3－±555mmHg呼酸pCO2↑HCO3-↑急性:代偿引起HCO3－↑急性30mmol/L慢性:△HCO3－=0.35×△pCO2±5.58慢性42~45mmol/L呼碱pCO2↓HCO3-↓急性:△HCO3－=0.2×△pCO2±2.5急性18mmol/L慢性:△HCO3－=0.49×△pCO2±1.72慢性12~15mmol/L临床应用范围•医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱平衡失调者，需查血气分析。•临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。•各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。注意事项•送血气分析之前，先电话通知检验科作好准备。•采血量不宜过多，单查血气分析约需1ml，如血气分析加电解质、肾功、血糖等项目约需2ml。若血量过多则抗凝不足，将影响检验的准确性。•采血后需立即排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽快送检。•标本送检时需附上病人实时的体温、吸氧浓度或吸氧流量（L/min）及最近的血红蛋白量等参数。•附吸氧浓度计算公式：吸氧浓度%=21+4×吸氧流量（L/min）。