脑卒中的中医康复治疗

中风（脑卒中）的中医康复治疗大连市中医医院中医学认识中风以其起病急骤，变化迅速，与善行而数变的风的特征相似而得名。一般认为本病由外受之风、内生之风，或忧思恼怒、饮食失节、恣酒纵欲等因素所致。斜为主要症状。大量的研究表明,中药、针灸、推拿等治疗措施具有调整脏腑阴阳失调,改善中枢神经系统功能的作用,对于脑损伤后功能重塑有积极的作用。中医康复方案的具体内容一、中药内服辨证论治二、中药注射液三、中药熏蒸四、针灸中医康复方案的具体内容一、中药内服辨证论治:①风痰瘀阻证,宜用化痰通络汤;方药:法半夏、生白术、天麻、丹参等;②痰热腑实证,宜用星蒌承气汤;方药:全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝等;③痰热内闭证,宜用清心宣窍汤;方药:黄连、山栀、丹参、天麻、石菖蒲等;④痰湿蒙神证,宜用清醒涤痰汤;方药:法半夏、天竺黄、石菖蒲、天麻等;⑤气虚血瘀证,宜用益气化瘀汤;方药:生黄芪、全当归、桃仁、草红花、赤芍药等;⑥阴虚风动证,宜用育阴熄风汤;方药:生地黄、山萸肉、钩藤、天麻等。中医康复方案的具体内容二、中药注射液活血化瘀作用的灯盏细辛注射液、苦碟子注射液、丹参注射液、红花注射液、银杏叶注射液、刺五加注射液、血栓通注射液、血塞通注射液等。中药治疗急性脑梗塞的机制主要有，抗粘、抗凝、抗血栓作用，抑制血小板聚集，清除自由基作用，阻断自由基连锁反应，保护脑组织，保护缺氧神经元，调节免疫，调节神经递质、神经肽，调控一氧化氮，改善脑缺血大脑功能，保护脑超微结构。中药治疗脑梗死的作用机制一、抗兴奋性氨基酸毒性的作用脑缺血发生后，在不全缺血区及缺血再灌注区也可产生脑组织细胞坏死。兴奋性神经介质所引起的神经损伤是不全缺血区导致脑细胞坏死的一个主要原因。动物实验证实中药有拮抗谷氨酸兴奋毒性的作用。中药治疗脑梗死的作用机制二、对钙通道的影晌缺氧时ATP耗竭，钙泵功能下降、电压依赖性钙通道(VDC)开放、膜通透性异常和兴奋性氨基酸堆积，均可造成胞内钙超载。脑缺血后神经元的损害主要是由于大量的Ca2+内流，造成胞内钙超载所致。钙超载后通过对细胞膜上磷脂酶A2、蛋白激酶和一氧化氮合成酶的激活，产生脂质过氧化，自由基生成，从而引起神经元损害。中药能阻止脑缺血后Ca2+内流，减少细胞内钙积聚，改善离子紊乱和水、钠代谢失衡，维持神经元内离子内环境平衡，发挥对脑水肿和继发性脑损害的保护作用，促进神经功能恢复，保护神经细胞的作用。中药治疗脑梗死的作用机制三、抗炎、抗自由基作用中药对小鼠脑组织的过氧化脂质(LPO)的生成具有显著抑制作用，其脑保护的机制之一可能是抗自由基作用。中药治疗脑梗死的作用机制四、抑制细胞凋亡急性脑缺血缺氧后发生的损伤级联反应认为:兴奋毒性、梗死周围去极化、炎症、细胞程序性死亡(PCD)，是相继出现并互相影响的，细胞死亡是最终结局。积极挽救半暗带细胞凋亡是治疗急性脑梗死的关键措施。部分中药研究发现可减少缺血半暗带细胞凋亡，从而达到了保护神经细胞的作用。中医康复方案的具体内容三、中药熏蒸针对偏瘫肢体局部气血阻滞、经脉不通的病机,中药煎汤熏蒸通过直接作用于患侧肢体,温经通脉、活血化瘀,有缓解疼痛和痉挛、减轻肿胀、增强肌力等多种作用。迟缓期用川乌、生黄芪、当归、桃仁等组成;痉挛期用川乌、伸筋草、透骨草、木瓜、桑枝、桂枝、红花等组成。熏蒸疗法的作用机理皮肤是人体最大的器官，面积大，毛孔多，除具有防御外邪侵袭的保护作用外，还具有分泌、吸收、渗透、排泄、感觉等多种功能。中药熏蒸疗法就是利用皮肤的这一生理特性，使药物通过皮肤表层吸收、角质层渗透和真皮转运进人血液循环而发挥药理效应。同时中药熏蒸的物理温热作用，可扩张局部和全身的血管，促进体表组织的血液循环，改善皮肤的吸收作用，促进汗腺的大量分泌，加速皮肤的新陈代谢，消除局部病灶。熏蒸疗法的作用机理1、物理温热作用①加速血液循环，改善微循环，提高新陈代谢，改善组织营养。中药熏蒸疗法的温热效应作用于人体，既可直接引起血管扩张，血流加速，又可促使组织蛋白微量变性、分解，形成组织胺、血管活性肽等血管活性物质，导致血液循环加速，微循环改善。同时温热加强了分子运动，使细胞内外的物质交换增加，组织温度升高，酶的活性增强，代谢也随之加强。温热还可使细胞膜及其内部的超微结构发生变化，线粒体过氧化酶活性增强，提高了细胞代谢，促进蛋白质合成及能量代谢。由于加强了血液循环，氧与营养物质向局部的输入和局部代谢废物的排出均加速，从而使组织缺血缺氧、淋巴淤阻和酸中毒等病理变化得到改善，炎症消除。熏蒸疗法的作用机理1、物理温热作用②加速炎症致痛介质的清除，促进局部渗出物的吸收。软组织损伤的共同病理变化是在局部堆积了大量的无菌性炎症产物和致痛化学介质，它们在温热作用下，随血液循环加速而被带走，从而达到止痛目的。当软组织损伤时，局部毛细血管破裂，皮下瘀血，大量组织液渗出，形成局部肿胀疼痛。在温热作用下，随着血液循环的改善，静脉和淋巴回流加速，渗出液得以迅速吸收、代谢和排泄，从而使肿胀减轻，疼痛缓解。熏蒸疗法的作用机理1、物理温热作用③降低骨骼肌、平滑肌和纤维结缔组织的张力、松解肌肉、缓解痉挛。在温热作用下，骨骼肌吸收热量，局部温度升高，导致支配肌梭内的神经纤维的兴奋性减弱，同时减轻了向肌纤维的传出冲动，使肌张力下降，肌痉挛缓解，痉挛性疼痛减轻。此外，平滑肌的张力也降低，收缩运动减少、减弱，结缔组织的张力也降低，弹性增加。熏蒸疗法的作用机理1、物理温热作用④降低感觉神经的兴奋性、干扰疼痛信息的传导。舒适的温热刺激(40℃)可降低皮肤感觉神经的兴奋性，提高痛阈。适当的温度可加强分子、离子的无规则运动，从而在分子和离子水平上干扰痛觉冲动的传导过程。干扰还可发生在中枢传导的通路上，温热刺激作为一种外加的新的刺激信息同时传入中枢神经系统，在其传导通路的某一环节上产生相互干扰，从而使原有的疼痛传导信息减弱甚至消失。熏蒸疗法的作用机理1、物理温热作用⑤提高免疫功能，增加体内脑啡肽的含量。在温热作用下，小动脉及毛细血管周围出现白细胞总数增加，网状内皮系统功能加强，巨噬细胞的吞噬功能加强，淋巴细胞的转化加强，使机体的免疫功能提高，从而使化脓性炎症病灶早日局限化、成熟，促使坏死物质迅速脱落、代谢排出。同时，有实验表明，中药熏蒸疗法在温热因子和中药成分的作用下，能使体内脑啡肽的含量增加，从而达到广泛的镇痛效果。熏蒸疗法的作用机理2、药物自身的作用在进行熏蒸的过程中，中草药进行煎煮，其有效成分如生物碱、氨基酸、苷类、植物抗生素、鞣质和各种微量元素，以及具有浓烈香味的物质如酮、醛、醇等挥发油状物散发在水蒸气中，直接作用于人体表面，在经过皮肤、汗腺、皮脂腺的吸收、渗透进入人体，通过血液循环遍布机体组织器官，发挥治疗作用。从中医角度看，这些药物可祛风除湿、温经散寒、消炎止痛、通调血脉、扶正祛邪，从而调整脏腑气血阴阳、疏通经络达到治病的目的。中医康复方案的具体内容四、针灸针灸包括体针和头皮针两种。体针康复治疗,要根据中风病病情(包括疾病分期、证候、主症、并发症与合并病等),适当选配穴位,以提高康复的效果。头皮针康复治疗法是指针对中风病患者的不同病情,用毫针刺激头皮特定点的穴位,以纠正或改善患者的各种病理状态,促使患者早日康复。针刺治疗缺血性中风的研究进展一、对脑组织形态学的影响针刺对缺血脑组织在病理形态学上有确实的保护及修复作用。针刺可显著减少缺血区体积，缩小脑梗死的面积，促进软化灶内新生毛细血管和胶质细胞增生修复，减少坏死灶周围区水肿和炎症反应。对超微结构的研究也发现，脑缺血后10min线粒体肿胀而数量减少，而针刺可减轻脑缺血区神经元的形态损伤，使神经细胞线粒体肿胀程度明显减轻，使缺血区大脑神经元的数量明显增加。针刺治疗缺血性中风的研究进展二、改善微循环，增加脑血流量针刺在缺血期就可能加速侧支循环的建立，从而改善脑血流状况。针刺可通过增加脑血流量、改善脑微循环而加快缺血脑组织的恢复。针刺治疗缺血性中风的研究进展三、改善脑电活动针刺可以调节脑神经细胞的电生理活动，减轻缺血时脑电活动的抑制。针刺治疗缺血性中风的研究进展四、拮抗自由基损伤及脂质过氧化反应自由基损伤学说认为自由基及其介导的脂质过氧化反应，对脑的损伤作用主要是损伤神经细胞膜及细胞器膜，破坏细胞壁，使神经细胞肿胀、变性坏死。针刺可以降低自由基水平和改善脑水肿。针刺治疗缺血性中风的研究进展五、调节能量代谢，抑制兴奋性氨基酸释放大鼠脑缺血后，谷氨酸(GLU)、天冬氨酸(ASP)等兴奋性氨基酸释放增加，重摄取减少，在缺血区浓度升高，而针刺能调节能量代谢，致兴奋性氨基酸释放减少，重摄取增加，故可明显降低异常升高的GLU、ASP。针刺治疗缺血性中风的研究进展六、维护膜平衡，防止钙超载膜内外离子稳态遭破坏后，钙内流造成细胞内钙超载，促成一系列病理生理反应。针刺能明显降低缺血期脑组织的钙含量，从而抑制钙超载。七、抑制细胞凋亡在局灶性脑缺血时，神经元的凋亡和坏死同时存在，大鼠缺血皮层梗塞区有大量凋亡阳性信号细胞，电针使细胞凋亡明显抑制。针刺治疗脑卒中Brunnstrom偏瘫恢复六阶段理论以前认为，上运动神经元损害引起肢体瘫痪表现为痉挛性瘫痪，周围神经瘫痪表现为松弛性瘫痪，但这只是二者表面的区别之一，并没有涉及二者区别的本质。痉挛其实只是偏瘫恢复过程中的一部分。瑞典学者Brunnstrom通过对大量脑卒中偏瘫患者进行观察，注意到中枢性偏瘫具有与周围性瘫痪不同的独特的规律性，它的恢复几乎是定型的连续过程，这就是著名的偏瘫恢复六阶段理论。这一理论是偏瘫康复治疗的理论基础，也是评价病人的依据。阶段I：中风后急性期（约数日到2周时间）患侧肌肉呈弛缓状态，四肢毫无主动活动；阶段II：发病约2周后，病情开始恢复，肌张力量开始增加，痉挛开始出现，无随意主动活动，而是以基本的共同运动，联合反应为主要表现的运动；阶段III：患者可随意引起共同运动，痉挛达到病程中的极值，共同运动的活动可能受限，不能在某个关节的全范围内进行活动；II、III阶段约持续2周左右。阶段Ⅳ：随着病程延长，病情进一步恢复，痉挛不再加强而稍减轻，共同运动模式削弱，脱离共同运动的分离运动——即正常运动模式的主动运动开始出现。此时的主动运动虽然困难，但逐渐就会变得容易；阶段V：基本的四肢共同运动失去优势，可以从事比较难的分离运动或比较难的功能活动，痉挛明显减轻；Ⅳ、V阶段相当于病后第5周到3个月左右。阶段VI：共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节运动较为灵活，协调运动大致正常。软瘫期(BrunnstromⅠ~Ⅱ期)表现为弛缓性麻痹,即没有随意肌肉收缩,也不出现联合反应,此期的主要矛盾为肌张力减退或丧失。脑卒中后,上位神经元对低级中枢失控,并没有受到实质损害的脊中枢因而“休克”,以至患侧出现软瘫,软瘫期越长,预后越差。应用功能型磁共振成像和跨颅电磁刺激证实,中枢神经在结构上或功能上具有重新组织能力或可塑性。临床研究证明,针灸能改善脑组织病灶周围细胞的缺血、缺氧的状况,增强脑血流量,促进脑侧枝循环的建立,促使部分“休克”神经细胞的恢复,加速脑组织损伤的修复。痉挛期(BrunnstromⅢ~Ⅳ)偏瘫后痉挛是由于脑血管意外后,上运动神经元(锥体束)的损害,使脊髓水平的中枢反射机构从抑制状态解放出来,形成以速度依赖性牵张反射增强为特征的肌张力亢进状态,是以牵张反射亢进为核心的运动控制失平衡所致。此时优势肌群(主动肌群)的张力已经出现并逐渐增大以至亢进,表现出上肢的屈肌和下肢伸肌的协同运动,某些关节可以出现独立运动,但由于非优势肌群(拮抗肌群)的张力仍然很弱,甚至缺如,出现上肢的屈肌过屈,下肢的伸肌过伸的痉挛状态。此期的治疗以抑制痉挛为主,生物力学平衡,促进共同运动向分离运动转化,建立正常运动模式。恢复期(BrunnstromⅤ~Ⅵ期)此期患者分离运动出现,肢体活动趋向于正常,功能的恢复趋于静止。不同阶段的选穴古人治疗中风有“治痿独取阳明”一说，随着现代康复医学理论在广大针灸工作者中的普及，大多数