脑卒中的作业治疗3

偏瘫的作业治疗南京医科大学康复医学教研室概述脑卒中（stroke）—指脑血管病变后引起的血管痉挛、闭塞、破裂后，造成急性脑局部循环功能障碍所致的临床症状、体征和以偏瘫为主的肢体功能障碍。又称急性脑血管意(cerebrovascularccident,CVA）。偏瘫—病灶对侧上下肢体的瘫痪，所有病侧锥体束损害所致，同时伴有锥体外系的损害概述分类和临床表现：缺血性：短暂性脑缺血发作（transientischmicattack,TIA）脑血栓形成（cerebralthrombosis)脑栓塞（cerebralembolism)出血性：脑出血（cerebralhemorrhage)蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage)三偏、颅高压症状、并发症表现、伴发疾病症状偏瘫的运动障碍问题1.异常粗大运动模式取代正常分离运动联合反应共同运动：上肢屈肌、下肢伸肌痉挛2.异常姿势反射3.异常肌张力-肌无力和肌痉挛4.精细协调运动丧失选择性的上肢及手功能丧失丧失自发性反应缺乏双手协调和眼手协调偏瘫的运动障碍问题5.偏瘫侧的忽略和认知障碍偏瘫侧没有(或仅有错误)信息传往大脑皮层,对偏瘫侧身体缺乏注意。运动的方向感、理解能力异常偏瘫的运动障碍问题6.身体呈非对称性，缺乏身体平衡和稳定性原因：肌张力异常、本体感觉异常、平衡反射异常坐位下，身体不对称可以被引发软瘫期患侧过分负重痉挛期骨盆与肩带因痉挛而靠近.对功能的影响肢体运动能力丧失；妨碍日常生活；妨碍工作与社交影响家庭与社会。功能预后中风后最常发生的16—25%的中风病人不出现功能障碍70—90%在六个月内恢复一定的行走能力36%的病人病后六个月上肢无功能功能恢复六阶段理论ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合运动联带运动的完成分离运动出现功能转归：软瘫期—痉挛期—恢复期持续低张力状态软瘫期—恢复期软瘫期—痉挛期—后遗症期功能预测考虑三个方面的因素1.自然恢复过程2.对临床的康复反应3.治疗本身的有效性作业评估内容1、身体能力评定运动功能（brunnstrom、Fugelmeyer评定)粗大的运动功能:床上翻身与坐起、坐位能力、站位能力、移动能力、手抓握、松开功能、双手活动能力精细的运动功能：手指的灵活性、运动速度、需自发性反应的运动、双手技术作业评估内容感觉功能（浅、深感觉）触觉、痛觉、温度觉、本体觉、实体觉感、认知功能（MMS评定）言语与吞咽功能精神与心理状态作业评估内容2、作业能力评定ADL评定（Barthel指数）职业能力评定环境评定(相关评估见表)评估注意事项评估内容应与作业治疗的目的一致评估的结果应是病人实际功能实施的情况而非潜能，或仅是通过交谈所获得的印象下的结果要避免因病人不理解治疗师的意图而出现的功能实施失败的情况评估注意事项在所有测试及功能性活动中，要观察偏瘫肢体的自发性应用情况，因为这种能力是感觉与运动功能改善的标志当病人恢复部分运动的自主控制时，应及时评估病人实施选择性活动的能力功能评估应是一个连续的过程，并与功能进展相适应作业治疗目标帮助和加快受损功能的恢复；作业能力完全恢复发挥患者的的辅助、代偿能力，实现作业活动独立；借助辅助装置，提高病人的自理能力和生活质量。作业治疗的目的预防由异常肌张力、不良姿势所造成的畸形抑制异常的姿势、肌张力与运动模式帮助最大程度获得偏瘫肢体主动的关节活动范围、肌力与协调能力以正常运动模式最大程度自主地单侧或双侧使用偏瘫侧肢体作业治疗的目的恢复感觉、感认知能力，或减轻障碍对患者日常生活的影响促进患者对残疾作出现实性的心理接受与调整改善沟通与社交技巧作业治疗的目的提高患者的日常生活活动能力促进患者重返家庭与社区，担当有意义的角色帮助患者建立工作、娱乐、休息间的平衡作业治疗计划的制订治疗计划制订的过程是发现问题、解决问题的过程，可以促进患者或残疾者恢复最佳功能状态。第一步评估、动作分析、发现问题，提出解决问题的方法，第二步制订治疗目标，设计和实施治疗计划；第三步评估治疗计划的结果，需要修正计划；第四步治疗计划完成后对治疗进行总结;作业治疗中要考虑的因素1.需要的功能元素，改良或适应的潜能；2.是否在病人的能力范围；3.克服功能障碍是否能达到目标；4.完成活动的姿势、体位和方法；5.完成活动的可接受标准；作业治疗中要考虑的因素6.活动的分级方法；7.不能完成活动，需要什么帮助；8.采用正确的运动模式；9.促进自发性的反应；10.与日常生活动作相融合。作业治疗中要考虑的因素11.选择的作业活动确实是针对患者所存在的问题具有改善作用。12.所选择的项目必须获得患者本身的认可，只有这样作业活动才能吸引患者的兴趣，诱发患者参与治疗的积极性，这是获得良好治疗效果的基本保证。作业治疗中要考虑的因素13.患者的基本情况：包括性别、年龄、障碍及恢复程度、认知水平、心理因素以及文化修养程度、社会背景和患者本人的兴趣、爱好等。14.讨论选择的作业活动所能收到的效果是否与患者的治疗目标一致。15.治疗师必须对作业活动的特点、操作程序，以所需要的患者身体及心理机能有充分的了解。16.对患者的动手能力给予充分的预测作业治疗的方法1、针对功能进行作业训练恢复运动功能的训练恢复感觉功能的训练日常生活活动能力的训练恢复运动功能的训练上肢运动功能恢复的分期Ⅰ期上肢和手无功能Ⅱ—1期上肢有少许功能，手无功能Ⅱ—2期上肢无或有一点功能，手有抓握功能Ⅰ-Ⅱ期为急性期Ⅲ期上肢有功能，手有集团性抓握功能为痉挛期Ⅳ期缺乏精细功能进入恢复期急性期的训练训练目的避免挛缩与异常姿势获得身体对称性良好平衡反应下的重心转换建立病人对双侧肢体的意识避免腰痛、肩痛等继发性情况急性期的训练训练性活动肢体正确的位置摆放原则上要求每2小时更换一次体位保持良好的卧位姿势和肢体位置1）患侧卧位2）健侧卧位3）仰卧位体位摆放时的注意事项：1）床应放平，床头不得抬高。2）手中不应放置任何东西，不能让手处于抗重力的体位。3）最好是让患者卧床时使其身体与床边平行，而不是象通常那样斜卧。4）枕头大小和硬度应合适，准备一些大小和形状不同的枕头，以支持身体不同部位。5）不应在足底放置任何东西，6）为防止足下垂，被服搭在框架上而避免直接压迫患者足部。踝关节最好保持在中立位。急性期的训练叉手下的过身体中线的活动模拟性的日常生活活动动作，如抹桌子、擦玻璃、推椅子等急性期的训练（3）保持正常的关节活动度（4）保持坐位姿势：必须掌握两侧对称的原则。1）床上长坐位2）采取轮椅坐位时痉挛期训练训练目的预防、控制痉挛和异常运动模式的出现和发展强化上肢已恢复的功能诱发上肢其它功能及手功能的出现抑制痉挛在针对进入痉挛期患者的治疗过程中，首先是预防，应注意：①在训练中的放松和休息，避免急速的、过度用力的动作；②在患侧上肢痉挛比较明显的阶段，避免做对手的抓握机能要求较高的动作；③避免过度使用健侧手，过渡使用健侧手或健侧过分用力的时候，会加重患侧肢体的痉挛程度，影响患侧的恢复。抑制痉挛作业活动中对抗痉挛体位的应用支具应用对抗痉挛（AFO、伸碗支具）作业活动中活动量控制感觉刺激技术采用牵拉、挤压、快速磨擦等方法来降低患上肢的张力。如利用负重练习或在负重状态下的作业活动以降低患上的肌痉挛关节活动度的维持和改善作业活动：例如，砂板磨、桌面上的简单游戏，进行这两项活动时，都可以用健侧手掌按压在患侧手掌上面，保持患侧手指的外展，同时，前伸上肢时可以达到屈曲肩关节、伸展肘关节的目的。砂板磨的木架可以根据需要调节倾斜角度制作并佩戴分指板和腕关节背伸、拇指外展的矫形器，保持手指伸展恢复期的治疗一旦患者病情稳定，能够在治疗室接受系统全面的评定和康复治疗，患者就进入了恢复阶段。此阶段的治疗目标为：进一步维持和改善关节活动范围患肢随意运动和四肢的协调性获得最大限度的增加提高患者日常生活自理能力为提高功能正确的运用矫形器职业前训练以及社会心理的支持。功能性运动训练：随着患者病情进入稳定恢复期，临床上绝大部分患者或多或少都会出现不同程度的痉挛和联合反应，如果不及时给予抑制，会相继出现病态的肢位、姿势及异常的运动范型，极大的影响机体机能的恢复。针对协同运动的训练：协同运动多出现于脑卒中的恢复初期，最常见于肢体刚刚出现随意运动的阶段。表现为上肢或下肢的各个关节共同屈曲或者共同伸展，而每个关节很难进行独立的运动。作业疗法必须设法打破这种协同运动模式，逐步确立各个关节的分离运动。进行分离运动训练应注意以下几点：①避免选择过于复杂的动作和活动。②按照从近端到远端关节的顺序分别训练。因为，如果没有近端关节—肩关节的良好的稳定性和独立性，无法发挥远端关节的机能，即使远端关节—手的操作能力再强，也无法充分应用。举例：持球、持棒动作3）上肢基本动作训练：生活中的很多活动都是由一系列独立的动作组合而成的，多数患者最初都很难完成一连串的连续动作，必须将活动的各个步骤分解开来，指导患者逐一练习，最终实现完成连续动作的目标。以手拿起桌面上的水杯饮水动作为例，分析上肢、手的基本功能A．伸手向目的物（将手伸向桌面上的水杯），B．抓握（拿起水杯），C．运送（将水杯移至口边饮水），D．将目的物放置在应有的位置（将水杯放回桌面上）。针对上肢的机能训练，作业疗法有许多活动项目可供选择，这里介绍几种以供参考，治疗者必须根据患者的实际情况，选择最有效、最适合患者的作业活动项目。作业活动举例①向前推动球体的活动：恢复初期，在患侧肩的稳定性不够充分的阶段，可以通过Bobath握拳（Bobath握拳：两手交叉握拳，注意患侧拇指在外。推球活动可以分成以下几个阶段：A．Bobath握手状态下在桌面上进行B．桌面上向前滚动圆柱体的活动阶段C．地面上推动巴氏球的活动阶段作业活动举例②木钉盘活动③双手协调动作训练例一：坐位下以患侧上肢负重，用健侧上肢进行木钉盘、拼图等活动，通过道具摆放位置的变化，练习身体重心转移时的上肢支撑能力。作业活动举例例二：立位下，患者用患侧手固定桌面上的尺子，健侧手用笔画线。例三：简易印刷作业，这项作业活动所需要的工具和材料有：将刻好的版画或用橡胶雕制出的图案粘合在一厚板上作为模块、纸张、油墨或者用水彩颜料。活动过程中的关键动作有两点：一是患侧手作为辅助手的应用二是印完一幅后翻转模块进行油墨涂抹时的动作，需要患者完成难度较大的前臂旋后动作。④训练手指抓握及精细操作的活动临床上训练手的抓握能力的活动项目很多，几乎日常生活中所有的动作都与手的操作有关系。因此可以说，只要设计合理，所有的日常活动、文体娱乐活动都可以应用于手的机能训练上来。作业活动举例A．选择各种规格的木钉或铅笔等，拿在手中并将其上下或前后翻转，有利于提高手的灵巧性。另外，市场上出售的儿童成套玩具，都含有手的捏、插、拔、拧、转等多方面的功能，具有一定的治疗意义。作业活动举例B．棋类、扑克、麻将等活动，既有娱乐的作用，又是训练手指对粗、细、大、小、方、圆等不同规格、不同形状的物体的良好机会。利手交换训练是否进行利手交换，一方面可根据患者病后三个月患手的功能状态；另一方面，也应根据患者的需求而定。尤其是与患者的职业关系较大时。文字书写能力训练：首先，针对患者手的机能进行改善，设计一些练习腕关节、手指灵活性的活动内容。尤其是腕关节、手指的快速、应变性动作。例如：擦黑板、擦桌子、拧螺丝、用卷笔刀削铅笔等动作。恢复感觉功能的训练感觉训练的内容应与感觉评估的结果相吻合感觉功能的训练不应与运动训练割裂，必须建立感觉——运动训练一体化的概念正确的感觉依赖于身体良好的位置、正常的肌肉张力与正确的运动方式提供不同的刺激物与日常生活活动相结合感觉训练的原则A．纠正肌紧张使其正常化，抑制异常姿势和病理性运动模式。B．避免由于施加感觉刺激而引起的痉挛加重。C．可以选择多种类的刺激方式，但每一种刺激或者同一个动作需要反复、多次、长期地进行。D．根据感觉障碍的程度选择适当的训练用具