乳腺癌患者的护理查房

乳腺癌患者的护理查房烟台海港医院消化科王丹22020/2/22乳腺癌前言乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一患肢功能障碍发病率32-65%，主要表现为患肢淋巴水肿、患肢功能障碍患肢功能障碍残疾？！残疾?不可思议我该如何帮助你，亲爱的朋友？患肢功能障碍的诊断病史查体临床症状患肢功能障碍的表现患肢淋巴水肿患肢功能障碍患肢功能障碍•1.肩关节僵硬、运动幅度受限、肌力低下、运动后迅速出现疲劳•2.部分区域感觉异常或丧失患肢淋巴水肿患肢淋巴水肿患肢淋巴管炎患肢功能障碍影响因素手术因素放疗因素不适当的功能锻炼伤口愈合情况常用手术方式乳腺癌根治术乳腺癌改良根治术单纯乳房切除术根治性保乳手术乳腺癌乳房切除后乳房再造手术根治为主，保留功能和外形为辅手术因素功能障碍1.直接损伤（胸肌切除）2.间接损伤（神经损伤-肌肉萎缩）淋巴水肿1.直接损伤（淋巴结清扫）放疗因素淋巴水肿、功能障碍直接损伤：静脉闭塞、淋巴管破坏间接损伤：局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管，影响上肢回流及上肢功能。伤口愈合情况伤口愈合不良，功能锻炼不能正常进行，影响上肢功能锻炼引流管、疼痛以及加压包扎，使得患者不敢活动，也造成一定程度的上肢功能障碍；愈合过程瘢痕挛缩，导致上肢功能障碍。不适当的功能锻炼功能锻炼可以促进肩关节活动度的增加，降低淋巴水肿的发生率不适当的功能锻炼适得其反，往往造成皮下积液或血肿，而影响功能锻炼的正常进行，加重患肢功能障碍。患肢淋巴水肿肩关节活动受限导致上肢活动减少，增加上肢淋巴水肿的危险性，淋巴水肿也会影响患肢的活动，使肩关节的活动受限，两者形成恶性循环。自行加重恶性循环患肢淋巴水肿的评估周长测量法水置换法主观症状评估法主观症状评估法：可以早期预测淋巴水肿的发生患肢淋巴水肿分级I级：患侧上肢的周径比健侧粗2—4cm，患肢功能不受影响，多限于上臂近端，常发生于手术后短期内。Ⅱ级：患侧上肢的周径比健侧粗4—6cm．水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背。Ⅲ级：患侧上肢的周径比健侧粗6cm以上。Ⅳ级：影响功能，皮肤硬韧、极度增厚、伴巨大皱褶，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。美国理疗协会淋巴水肿分级的改良版患肢淋巴水肿处理1、按摩可促使淋巴回流首先应避免按摩上肢，这可能促使淋巴液进入另一个区域，可先按摩周围无淋巴水肿区域，使淋巴液流动并为大量淋巴液到来做准备，然后再按摩肢体，促使淋巴液向已经“清洁”区域流动，一个肢体每次至少按摩1h。自肩部向背部按摩---自肘部向肩背部按摩---自腕部向上臂按摩---自手末端向前臂按摩。患肢淋巴水肿处理2.抬高患肢，利于淋巴液回流抬高患肢15-30cm，利于静脉和淋巴回流，减轻和预防患肢水肿；术后预防性抬高患肢，每日最少10小时，不少于2年时间。严密观察患肢末梢血运，有无淋巴回流受限性肿胀；及时倾听患者主诉。患肢淋巴水肿的预防一.及时报告:1.肢体水肿2.患肢出现红疹、痒、痛或发热二.不损伤患肢:3.不在患肢抽血和注射.4.勿损伤患肢皮肤角质层5.避免刺伤和擦伤。三.不增加患肢阻力:6.不进行患肢血压测定7.避免做增加患肢阻力的剧烈运动8.不戴过紧的项链和患肢的弹力手箍9.不提过重物体10.使用轻重量的假乳。四.保护患肢.11.保持患肢皮肤清洁干燥12.患肢避免冷热刺激13.当出现淋巴水肿时走长路要穿弹力袖套14.肢体疼痛时休息15.避免过分肢体运动16.使用电力剃须刀去除患肢腋毛17.乘飞机时戴一个弹力袖套五.18.保持理想体重，禁烟酒美国淋巴水肿网站(NIⅣ)2001年患肢功能障碍的预防功能锻炼模式包括两大类：针对患侧肢体的渐进式功能锻炼、患肢系统的物理治疗。（3个月内）关键期！针对全身功能的有氧运动和上肢负重力量锻炼。（3个月后）患肢功能锻炼原则原则有管内收无管外展循序渐进克服困难患肢功能锻炼有管内收（促进血液、淋巴液回流，避免牵拉伤口）术后3日内，患肢垫高、曲臂过胸制动；3日后，肩关节前、后、外展活动角度小于15。-30。。手部：伸指、握拳、屈腕运动-术后24小时内。前臂：屈肘运动，利用前臂肌肉的等长收缩，促进血液，淋巴液回流；-术后1-3日。患肢：患侧手摸对侧肩及同侧耳。-术后4-？日。患肢功能锻炼无管外展（牵拉瘢痕、活动关节，恢复功能）肩关节活动：上臂以肩关节为中心旋转运动双手放颈后，由低头位至抬头挺胸位，肩关节达到平肩水平手指爬墙：正向、侧向梳头：手越过头顶摸对侧耳患肢功能锻炼（无管外展）牵拉瘢痕、活动关节、恢复功能爬墙法双脚分开，面对墙站直，将双手于肩膀水平平伸出去，放在墙上向上爬，然后重复。每天练上几次，标记下每次所能达到的高度，力争每次练习都较上次有所提高。肩部旋转法当坐姿时，将手放松地放在大腿上，耸起肩膀，靠近耳朵，然后向后、向下旋转肩部，同时做深呼吸。向前、向后重复做相同的次数322020/2/22平躺在床上或地板上，用垫子或枕头垫在头肩部，双手握在一起，肘部伸直，抬上肢靠近头部，缓缓放下，重复做。上肢移动法332020/2/22将健侧上肢放在椅子的靠背上，患侧上肢自然下垂，前、后、左、右摆动或画圈的半径，直到上肢松弛下来。把一根绳子系在关闭的门把上，用术侧手抓住绳子的一端，自肩部以下整个上肢做旋转，改变旋转的半径，通过靠近或远离门来改变旋转的半径，渐渐地增加旋转的半径和次数。上肢旋转法342020/2/22健侧手在健侧肩部，患侧手后举在腰部，手握毛巾两端，健侧上拉，带动患侧上肢后抬举双上肢平伸，然后曲肘关节将双手放置于后背系乳罩水平。搓背法--系乳罩法患肢功能锻炼克服困难循序渐进362020/2/22全身运动每周2-3次，强度应达到年龄调整最大心率的40～80%功能锻炼可持续3个月~2年。针对全身功能的有氧运动和上肢负重力量锻炼（3月后）患肢功能障碍的预防功能锻炼持续时间应在3个月-2年锻炼越早越好术后3个月为功能锻炼关键时期提高功能锻炼依从性依从性：是指患者在就医后其行为与临床医嘱的符合程度，依从性不佳不但影响患者正常康复，甚至严重干扰医护工作的进行。乳腺癌术后依从性受到患者文化程度、疾病的认知与治疗信心、家庭支持以及医务人员的指导等方面的影响。提高功能锻炼依从性自我效能理论：由美国心理学家Bandura提出，指人们成功的实施和完成某个行为目标或应付某种困难情景能力的信念。自我效能感的形成直接性经验：可以影响到个体行为结果，在实施过程中要对患者进行适时鼓励；替代性经验：可为患者树立榜样，增强患者克服困难的信心；言语劝说：可以让患者获得更多的信息、知识，增加疾病的确定感并获得应对方式；紧张和焦虑：容易降低人们对自我效能的判断，心理干预和社会支持显得尤为重要。提高功能锻炼依从性制定康复计划，尽快恢复功能，回归社会建立健康的生活方式，像正常人一样在心理上唤发起生命的活力。