诊断学-一般检查

第二章一般检查第一节全身状态检查一、年龄年龄（age）的判断：问诊、视诊（皮肤、肌肉、毛发、牙齿等）。年龄与疾病发生和预后有一定关系：婴幼儿：佝偻病、麻疹、百日咳青年人：结核、风湿热老年人：动脉硬化性疾病、肿瘤二、性别正常人的性征很明显，男女易分辨。性征的正常发育：男性仅与雄激素有关。女性性征发育与雌激素和雄激素有关。性别与某些疾病发生率(1)女性：甲状腺疾病、系统性红斑狼疮；⒈性别与某些疾病发生率(2)男性：食管癌胃癌甲型血友病三、生命征生命征（vitalsign）是评价生命活动存在与否及其质量的基础指标，包括体温（T)、脉搏(P)、呼吸(R)和血压(BP)。生命征体温：呼吸：16~20次/分脉搏：60~100次/分血压：90~140/60~90mmHg（一）体温⒈体温（temperature）测量及正常值：⑴口测法：⑵肛测法：⑶腋测法：体温测量方法（1）腋测法：腋窝搽干，将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10分钟后读数。正常值：36℃～37℃。此法简单、安全、不易交叉感染，临床最常用。体温测量方法（2）口测法：将消毒后的体温计置于舌下，闭唇5分钟正常值：36.3℃～37.2℃。对婴幼儿及神志不清者不适应。体温测量方法（3）肛测法：让病人侧卧，将肛表头端涂润滑油后，徐徐插入肛门达体温计的一半以上，5分钟读数正常值：36.5℃～37.7℃。测温稳定，不易受外界干扰，多用于婴幼儿及意识障碍病人。生理情况下，体温有一定的波动。早晨体温略低，下午略高，在24小时内波动幅度一般不超过1℃。体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤等；体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲低等。2.体温的记录方法：⑴测量结果记录在体温单上；⑵各点连线即体温曲线3.体温测量误差的常见原因：⑴测量前未将体温计汞柱甩到35℃以下；⑵腋测法病人未将体温计夹紧；⑶测量部位附近有冷热物品（二）呼吸（87页）1、呼吸运动呼吸运动是借膈和肋间肌的收缩和舒张使胸廓扩大和缩小，从而带动肺的扩张和回缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，胸廓起伏活动度较大，故形成胸式呼吸。呼吸运动增强：双侧—剧烈运动、代谢性酸中毒、上下呼吸道部分阻塞单侧—对侧有病变代偿呼吸运动减弱：双侧—肺气肿、双侧胸腔积液或气胸、呼吸肌麻痹、碱中毒等单侧—单侧大量胸腔积液或气胸、胸膜肥厚粘连、大叶性肺炎等2.呼吸频率(frequency)正常成人静息状态下，呼吸为16－20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。常见的呼吸频率改变如下：大于24次/分小于12次/分3.呼吸深度重度代谢性酸中毒时，呼吸加深加快，称深大呼吸或库斯莫尔呼吸；呼吸变浅快见于肺炎、胸腔积液、气胸、大量腹水等。大于24次/分深大而快呼吸4.呼吸节律(rhythm)正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变如下:间停呼吸常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停博间停呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高、大脑损害（通常于延髓水平）潮式呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现药物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损伤（通常于脑皮质水平）库斯莫尔呼吸呼吸深快代谢性酸中毒（三）脉搏（110页）心室收缩与舒张时，动脉血管内的压力突然增加与降低，导致血管壁的扩张与回缩，造成动脉管壁有节奏的起伏搏动方法：触诊，表浅动脉，常用桡动脉，检查者手指并拢，两侧均需触诊内容：速率、节律、紧张度、强弱、波形及动脉壁的情况脉率正常成人脉率为60–100次/分。在某些生理和病理情况下脉率可加快(速脉)或减慢(缓脉)。应注意脉率与心率是否一致。脉律正常人脉律规整。在心律失常时，可出现脉律不整，如房颤、早搏。青少年、儿童可有窦性心律不齐—随呼吸而变化，吸气时增快，呼气时减慢紧张度脉搏的紧张度与动脉硬化程度有关，近端手指按压桡动脉，逐渐施压至远端手指触不到脉搏，通过施压大小来判断脉搏紧张度。动脉壁的情况正常的动脉管壁光滑柔软，有一定的弹性强弱决定于心每搏输出量、脉压、外周血管阻力的大小，如洪脉、细脉波形正常脉搏波形升支波峰降支水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水冲涌，是由于脉压増大所致。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、高热等。交替脉(pulsusalternans)：指节律正常而强弱交替出现的脉搏，一般认为是左室收缩力强弱交替所致。交替脉是早期心功能不全的重要体征，见于心肌炎、AMI、高血压心脏病等。奇脉(paradoxicalpulse)：指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。测血压于吸气时动脉音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上。见于心包积液、缩窄性心包炎。（四）血压（111页）推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力，通常指体循环动脉血压测量方法通常采用袖带加压法，上臂与心脏在同一水平线血压计有汞柱式、弹簧式、电子血压计血压记录方式单位mmHg形式收缩压/舒张压mmHg如130/80mmHg注意事项测压条件袖带使用规范操作听诊间歇关闭血压计类别收缩压舒张压理想血压12080正常高值（高血压前期）120-13980-90高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990-992级高血压（中度）160～179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090血压的定义和分类注:当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准血压变动意义1.高血压测至少3次非同日血压达到高血压诊断标准即可诊断。原发性占95%2.低血压:血压低于90/60mmHg时称低血压3.两上肢血压不对称:正常可为5~10mmHg4.上下肢血压差异:下肢可高上肢20~40mmHg若下肢低，考虑主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。5.脉压增大或减小：正常30~40mmHg脉压＞40mmHg称为脉压增大，常见甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化等；脉压＜30mmHg称为脉压减小，常见主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰等。动态血压监测动态血压24小时或更长时间的多时点检查。参考标准：24小时平均值:小于130/80mmHg白昼平均值:小于135/85mmHg夜间平均值:小于125/75mmHg通常夜间比白天低10%~15%（一）发育发育（development）通常以患者年龄、智力与体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合判断。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。四、发育与体型成人发育正常的指标包括：头部的长度为身高的1/8～1/7；胸围为身高的一半；身高等于指间距：双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度；标准体重(kg)=身高(cm)-105（女性按此公式所得再减2～3kg）（一）发育机体的发育受种族遗传、营养代谢、生活条件、体育锻炼、内分泌等多种因素的影响。（一）发育临床上病态发育与内分泌的改变密切相关。内分泌的改变：•巨人症—垂体功能亢进导致体型异常高大。•肢端肥大症—发育成熟后垂体功能亢进。•侏儒症—腺垂体功能发育成熟减退。•呆小病—发育成熟前甲状腺功能减退。性激素分泌减少—男性女性化，女性男性化分泌过早过多—性早熟（二）体型体型是身体各部位发育的外观表现，包括骨骼、肌肉、脂肪的分布状态等。成人的体型可分为以下3种：⒈瘦长型（无力型）⒉矮胖型（超力型）3.匀称型（正力型）（二）体型⒈瘦长型亦称无力型，表现为体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°。（二）体型2.矮胖型亦称超力型，表现为体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90°。（二）体型3.匀称型亦称正力型，表现为身体各个部分结构匀称适中，腹上角90°左右，见于多数正常成人。营养（statenutrition）是鉴定健康或疾病程度的标准之一。与食物的摄入、消化、吸收和代谢的因素密切相关。营养状态评价通常根据皮下脂肪、皮肤状态、肌肉的发育、毛发等情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度。判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位是前臂曲侧或上臂伸侧下1/3处。五、营养临床上常用良好、中等、不良三个等级描述营养状态：良好：皮肤光泽、黏膜红润、弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽。不良：皮肤黏膜干燥无光泽而弹性减退，肌肉松驰，皮下脂肪菲薄，毛发枯燥、稀少而易脱落，指甲粗糙无光泽，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨、髂骨嶙峋突出。中等：介于两者之间。常见的营养异常状态⒈营养不良消瘦：指体重减轻至低于正常的10%时。恶病质：指极度消瘦者。引起营养不良的常见原因：⑴摄食障碍：如严重恶心呕吐⑵消化障碍：消化液或酶生成减少⑶消耗增多：慢性消耗性疾病体重超过标准体重的20%时，称为肥胖。因热量摄入过多所致，超过消耗量。2.营养过剩—脂肪积聚过多分为原发性肥胖和继发性肥胖原发性—摄取热量过多、全身脂肪分布均匀，一般无异常表现继发性—内分泌疾病所致，如下丘脑病变、垂体病变、库欣综合征、甲低等。2.营养过剩—脂肪积聚过多意识（consciousness）表现为人对环境和自身状态的认知与察觉能力，是大脑高级中枢功能活动的综合表现。正常人-意识清晰、情感活动和语言表达能力正常、思维合理。意识障碍：凡是影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变。六、意识状态意识障碍程度分级：嗜睡：为最轻的意识障碍，患者处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。意识模糊：患者仍保持基本的反应和简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答语含糊或答非所问。昏迷：最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。⑴轻度昏迷：⑵中度昏迷：⑶深度昏迷。谵妄：以兴奋为主的意识模糊，伴有知觉障碍（幻觉、错觉）称为谵妄。七、面容与表情面容（facialfeatures）是指面部呈现的状态；表情（expression）是在面部或姿态上思想与情感的表现。健康人表情自然，神态自若。临床上常见的典型面容改变⒈急性病容面色潮红，兴奋不安，表情痛苦鼻翼扇动，口唇疱疹。常见于急性感染性疾病⒉慢性病容面容憔悴，面色晦暗或苍白无华双目无神。常见于慢性消耗性疾病，如肝硬化、恶性肿瘤等临床上常见的典型面容改变3.特殊面容（1）贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。临床上常见的典型面容改变（2）肝病面容面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。临床上常见的典型面容改变（3）肾病面容面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。常见于慢性肾脏功能衰竭。肾病面容临床上常见的典型面容改变（4）甲亢面容眼裂增大，眼球凸出，瞬目减少，兴奋不安，烦躁易怒，呈惊恐状。临床上常见的典型面容改变（5）二尖瓣面容面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。临床上常见的典型面容改变（6）黏液性水肿面容颜面水肿苍白，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，表情淡漠，毛发稀疏。临床上常见的典型面容改变（7）肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧骨隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚。临床上常见的典型面容改变（8）满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于库欣综合征和长期使用激素的病人。临床上常见的典型面容改变（9）伤寒面容表情淡漠，反应迟钝呈无欲状常见于伤寒。临床上常见的典型面容改变（10）苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。临床上常见的典型面容改变（11）面具面容面部呆板，面无表情，似面具样。见于震颤性麻痹。八、体位（position）是指患者身体静息状态所处的位置。常见体位：⒈自主体位身体活动自如，行动不受限制。见于正常人、疾病（轻、早期）⒉被动体位患者不能自己调整或变换身体的位置。见于瘫痪、极度衰竭或