高血压病的社区全面防治

1ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%1.6亿糖尿病2.6%2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%6000万高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(0.91mmol/L)7.40%中国心血管病及危险因素现状2心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素120-129/80–84mmHg140-149/90–94mmHg180/110mmHg我国,11省市,35-64岁,31728人，与血压110/75mmHg相比较：CVD危险增加1倍CVD危险增加2倍CVD危险增加10倍3高血压的防治现状中国（2002年）美国（2000年）知晓率30.2%70%治疗率24.7%59%控制率6.1%34%•我们面临的高血压防治任务非常艰巨4构筑高血压防治的全面战线•社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略，从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手。•党中央、国务院1997年做出改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务的决策。•《全国慢性病社区综合防治示范点高血压防治方案》已于2005年推出。社区综合防治1-5课件主要内容1.高血压患者的发现和登记2.血压测量3.高血压的定义和危险分层4.高血压的实验室检查5.高血压的健康教育和药物治疗6.高血压患者的社区管理和转诊7.高血压诊治中的常见误区1-6高血压患者的发现和登记71.就医2.社区巡回医疗3.家庭访视1.35岁以上患者首诊测量血压2.高危人群筛查：有条件的社区，可选择在35岁以上成人中开展筛查高血压患者的早发现早发现才能早治疗和及早管理高血压患者，最大限度的减少或延缓高血压并发症的发生，应高度重视高血压的早发现。发现渠道机会性筛查重点人群筛查人群健康档案的建立健康体检收集社区内已确诊患者的信息8高危人群的识别具有1项及以上的危险因素收缩压介于120-139mmHg之间和／或舒张压介于80-89mmHg之间超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒（每日白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）长期膳食高盐高危人群危险因素9对高血压患者的登记登记是保障连续性，综合性服务的前提和基础•对确诊的高血压患者，应及时建立社区高血压患者管理卡。有条件的地区建立高血压计算机数据库。•登记内容必须完整：如实地反映个人、家庭和社区的各种情况，反映病史、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，体检和辅助检查（可从患者最近病史记录中摘录信息）、诊断和治疗情况和随访管理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。1-10血压测量11血压测量方法血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，目前主要用以下三种方法：诊所偶测血压目前临床诊断高血压和分级的标准家庭自测血压诊所血压的重要补充动态血压监测敏感、客观反映实际血压水平、血压变异、血压昼夜节律，与靶器官损害、预后关系密切12血压计国际上有3个机构是验证电子血压计准确性的权威机构：英国高血压学会、美国医疗器械检测协会和欧洲高血压学会，我国目前认可前2个机构规定的标准。1、水银柱式血压计--最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。2、圆表式血压计--敏感度常会改变。3、电子血压计—方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。13诊所血压测量规范1.病人坐在安静的房间里，5分钟后再开始测量。2.至少测量两次，间隔1~2分钟，如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取平均值记录。3.第二次测量坐位血压时，应触诊测量脉率（30秒）。4.采用标准袖带（12-13cm长，35cm宽）；当病人上臂较粗或较细时，应分别采用较大或较小的袖带。5.无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。分别采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压。6.首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。7.对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位1分钟和5分钟后的血压。14诊所血压测量误差的主要原因1.缺乏耐心：多为一次测量，很少复测血压2.手臂位置不正确3.听诊器膜式听头离听诊点（肱动脉搏动处）远，听诊不清4.袖带减压过快：水银柱迅速下降，读数不精确。应缓慢放气（2-6mmHg/秒）5.白大衣高血压或白大衣效应测量时紧张、焦虑诱发持续的压力反应，病人表现显著的血压易变性。轻中度高血压中，白大衣高血压约占20～30％15家庭自测血压•优势——可为医生的治疗决策提供更多的信息；并提高病人对治疗的依从性；无白大衣效应，可重复性较好。•特例——对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。•频次——对血压正常的人建议定期测量血压（20-29岁，一次/每两年；30岁以上每年至少一次）。•对照——家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。16•定义：采用动态血压监测仪，连续24h监测血压变化称为动态血压。•优点：更敏感、客观反映实际血压水平，安全、无创伤性（无绝对禁忌症）。轻便、检查时由受检者随身携带，不影响日常生活与工作。国内参考标准24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。动态血压监测19动态血压与预后关系密切•预报靶器官损害：中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害、蛋白尿等20动态血压监测在治疗中的意义•用24h内血压波动来观察抗高血压治疗效果较偶测血压更有意义，还可计算谷峰比值。•评价谷峰比值•时间治疗学•体位性低血压21至有条件的医院行动态血压监测动态血压监测的应用社区医生发现下列情况的患者•新近发现的高血压，无靶器官损害证据；•尽管诊室血压控制满意，器官损害仍加重；•临界高血压、不稳定高血压；•顽固性高血压；•有晕厥史或体位性低血压等动态血压目前主要仍用于临床研究，不能取代诊所血压测量！1-22高血压的定义和危险分层23高血压的定义“收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg”被国际上公认为高血压的诊断标准。分界点——从临床角度看，高血压和正常血压的分界点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。经过多年的观察、研究和论证，现在比较一致的看法是收缩压140mmHg和舒张压90mmHg是能够最佳地（敏感性和特异性最好）预测高血压所导致的心血管病的分界点。指标——是采用收缩压还是舒张压划分高血压？经过多年争论和研究，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。24高血压定义和分类(中国,2005)---------------------------------------------------------------类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)---------------------------------------------------------正常血压12080正常高值*120-13980-891级高血压140–15990–992级高血压160-179100-1093级高血压180110单纯收缩期高血压14090--------------------------------------------------------*我国流行病学研究表明，在此水平人群较110/75mmHg者10年中心血管发病危险增加1倍以上。*血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群10年成为高血压患者比例分别达45%和64%。25010020030040050060070080046210459708收缩压：105195105195105195105195105195胆固醇:185335335335335葡萄糖耐量:00+++吸烟:000++ECG-LVH:0000+326每千人8年发病可能性高血压患者心血管病危险还取决于同时存在的其它心血管危险因素26心血管危险分层JNC-61997年，采用WHO/ISH1999年，采用中国高血压防治指南1999年，采用JNC-72003年，取消ESH2003新增正常血压组和正常高值血压组的危险分层中国高血压防治指南2005年，保留ESH20072007年，新增评估指标，单列高危/很高危的标准272005年中国高血压防治指南心血管危险因素靶器官损害糖尿病关联临床状况收缩压和舒张压水平（1－3级）男性55岁女性65岁吸烟血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄50岁)腹型肥胖(腹围男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/dl或C反应蛋白10mg/dl左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22女31mg/g）空腹血糖7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖11.1mmol/L脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿28按危险分层估计预后（2005年中国指南）血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危其他危险因素和病史292007年欧洲高血压指南特别列出高危/很高危的标准高危/很高危包括以下任何一项：a.SBP≥180mmHg及/或DBP≥110mmHgb.SBP160mmHg伴DBP70mmHgc.糖尿病d.代谢综合征e.≥3个心血管病危险因素f.有1种或1种以上亚临床靶器官损害–心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚）–超声示颈动脉内膜增厚或斑块–动脉僵硬度增加–血肌酐中度升高–肾小球滤过率或肌酐清除率低下–微量白蛋白尿g.确认为心血管病或肾脏病强调对高危/很高危对象的关注，便于临床医生评估。30全面评估患者心血管危险后很高危与高危患者中危患者低危患者必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗先观察患者的血压及其他危险因素3-6个月，进一步了解病情然后决定是否开始药物治疗观察患者3-12个月然后决定是否开始药物治疗。治疗策略31血压水平为正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHg（多次测量）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病绝对危险分层药物治疗药物治疗经常监测无需干预BP极高危高危中危低危(ESH/ESC/ISH--2003）1-32高血压相关的实验室检查33实验室检查的目的•寻找继发性高血压的依据•寻找靶器官损害存在的证据•寻找其他心血管危险因素•为选择降压药物提供参考信息34常规实验室检查•血生化（血钾、血糖、血脂、尿酸、肌酐）、血常规、尿常规、心电图•糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿白蛋白肌酐比值•餐后血糖（空腹血糖≥5.6mmol时应测量）35继发性高血压的相关检查对怀疑继发性高血压者，根据需要转诊至上