如何规范的书写病历

如何规范的书写病历病历及病历书写的概念1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历在临床工作中的价值是疾病变化，临床诊疗的档案资料是医、教、研的参考资料是临床的法律依据是评价医疗质量及学术水平的依据是医院医疗管理的反映病历书写的原则要求内容的真实性、客观性书写的规范性(格式.时间.用笔.用语)书写的全面分析推理的客观、科学1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。病历书写的基本要求病历书写的基本要求3、病历按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。修改和签名一律用红墨水笔，修改过多（每页5处以上）应及时重抄。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。病历书写的基本要求4.实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病历（完整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不必再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程录。5、门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。6、住院病历，入院记录，应在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后24小时内完成。危重病人的病历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及亲属告知的重要事项等有关资料。病历书写的基本要求7.病历书写应当一律用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但不得用化学分子式。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。8.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类（ICD—10）》的规范要求。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。病历书写的基本要求9.各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写。急诊、抢救病人必须注明时、分，采用24小时制和国际记录方式。如：2005年7月20日下午3点8分，可写成2005-07-20,15：08。10、各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划“/”或“－”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（姓名、住院号、床号、科别）及页码。11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。病历书写的基本要求12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得杜撰，消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。14.度量单位必须用法定计量单位。15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求，并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。病历书写的基本要求16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗性美容应由患者本人或监护人签字。病历书写的基本要求病历的种类：1、门诊病历（包括急诊病历）2、住院病历完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。临床病历的种类住院病历（大病历、小病历）门诊病历(加处理意见或措施)入院记录(入院记录是住院病历的简要形式)病程记录(是指继住院病历后，经治医生对病人病情诊疗过程所进行的连续性记录。应记录病人的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医生查房意见、会诊意见、医生分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向病人及家属告知重要事项等。)申请会诊及会诊记录(申请会诊记录应包括：简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊记录是指病人在住院期间需要其他科室医生协助诊疗时，分别由申请医生和会诊医生书写的记录。)转科记录(转入（出）记录是指病人住院期间需转科时，经转入科室会诊同意接受后，由转出科室和转入科室经治医生分别书写的记录。)手术相关记录(手术相关记录应包括术前小结、术前讨论记录、手术记录。)术前小结内容应包括：简要病情资料、术前诊断、诊断依据、手术指征、手术名称、手术方式、拟施行手术日期、麻醉方式及注意事项。术前讨论记录主要针对病情较重的病人或手术难度较大的病人进行.手术记录一般由手术者在手术后24小时内记录完成，特殊情况可由第一助手书写，但术者应签名。出院记录(为病人出院前完成,应重视出院诊断的准确性)死亡记录(应立即写出,格式与上相同)再次入院记录(同入院记录)门（急）诊病历的书写要求及内容1.门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。2.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历的书写要求及内容3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历的书写要求及内容4.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。住院病历的书写要求及内容：2.住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；出院记录应当于患者出院后24小时内完成，死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。完整住院病历的书写要求及内容完整住院病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写住院病历，主治医师应审查修正并签字。书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。完整住院病历的书写要求及内容新入院病员必须填写一份完整住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史（包括系统回顾）、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史、体格检查、辅助检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。完整住院病历的书写要求及具体内容1．一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：①年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。②职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。③地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。④入院时间、记录时间要注明几时几分。⑤病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。完整住院病历的书写要求及具体内容2．主诉①主诉是指患者入院就诊的主要症状或（和）体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。完整住院病历的书写要求及具体内容3.现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。3.现病史（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容4.既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。完整住院病历的书写要求及具体内容5．系统回顾接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。完整住院病历的书写要求及具体内容5.系统回顾（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。完整住院病历的书写要求及具体内容6．个人史（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目