腰椎穿刺

腰椎穿刺秦雪刚、陶伦、田孟章相关基础知识•脑脊液循环•脑脊液功能•脊髓与脊柱的关系脑脊液循环•产生：70%由脑室的脉络丛产生、30%由大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液，成人总量约：110-200ml，平均130ml，每天约产生500毫升•循环：侧脑室------第三脑室-----第四脑室-----小脑延髓池-------蛛网膜下腔•吸收：通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸收，小部分从神经根周围间隙吸收脑脊液功能•保护脑和脊髓免受外力震荡•调节颅内压力变化•转运营养物质和代谢产物•调节神经系统碱储量•神经内分泌调节脊髓末端与脊椎的关系•发育过程中脊髓的增长较脊椎慢•婴儿和儿童的脊髓末端延伸至L3-4椎间隙平面•成人的脊髓在腰1椎体的下缘结束穿刺针依次经过的结构棘上韧带穿刺针依次经过的结构棘间韧带穿刺针依次经过的结构黄韧带穿刺针依次经过的结构硬膜外腔穿刺针依次经过的结构硬脊膜穿刺针依次经过的结构硬膜下腔穿刺针依次经过的结构蛛网膜脑脊液检查的意义•中枢神经系统感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿、脑脊液循环障碍等均可引起脑脊液成分的改变。适应症•1．脑和脊髓炎症性病变的诊断。•2．脑和脊髓血管性病变的诊断。•3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。•4．气脑造影和脊髓腔碘油造影。•5．早期颅高压的诊断性穿刺。•6．鞘内给药。•7．蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状禁忌症•有一定程度心肺功能障碍的患者应避免接受腰椎穿刺•包括有脑疝形成征兆的患者•因颅内压升高导致初期脑疝形成的患者•颅内压有可能升高和有局灶性神经系统症状的患者•穿刺部位感染、腰椎畸形或骨质破坏•垂危、休克及躁动不能合作者准备工作向患者或家属说明检查的目的、意义、术后注意事项等，签字说明治疗盘：碘酒、酒精、胶布、２％利多卡因、５毫升注射器腰椎穿刺包、消毒包无菌手套需作培养者准备培养基器械准备排空膀胱疑明显高颅压者预先脱水药物应用躁动不安无法合作者镇静药物应用病人准备洗手戴清洁口罩、帽子医师准备体位摆放•患者应采取侧卧位或坐位。为获得准确的开放压并减少穿刺后头痛的危险，侧卧位较好。•当患者为坐位时，腰椎应与桌面垂直，当患者为侧卧位时，腰椎应与桌面平行。•侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝---头膝屈曲位坐位腰椎应与桌面垂直穿刺点的选择•成人首选腰3-4间隙，两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也可上移或下移一个椎体，即腰2-3或腰4-5间隙为穿刺点•儿童以腰椎4-5间隙为穿刺点消毒•自中线向两侧进行常规皮肤消毒１５厘米范围•１遍碘酒、碘酒干燥后•２遍酒精脱碘腰椎穿刺5部曲打开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械铺无菌洞巾穿刺点2％利多卡因2毫升（小儿1毫升）局部麻醉左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入皮下进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向头端倾斜缓慢推进，当感到阻力突然减低时，可将针芯缓慢抽出，观察有无脑脊液滴出；若无，可调整进针深度；若仍不成功，可将针头退至皮下，调整进针方向；反复穿刺不成功，更换穿刺点成人的进针深度约4-6厘米，儿童的进针深度约2-4厘米拔出针芯，可见脑脊液滴出接测压管，让病人双腿缓慢伸直放松可见脑脊液在测压管内的平面随呼吸波动记录脑脊液压力取下测压管，用无菌试管接取脑脊液２－４毫升检验插入针芯，拔出穿刺针穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布固定去枕平卧４－６小时注意观察生命体征以及瞳孔有无变化检查器械，放置指定地点填写检验申请单，送检书写腰穿记录注意事项•严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！！•穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理•鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液注意事项•严格无菌操作，否则导致颅内感染•高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针芯半堵半放•针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管•放脑脊液速度不宜快，一般10-15滴/分，正常颅压病人一次放脑脊液不超过5ml，以防脑疝形成。腰椎穿刺及其并发症处理•头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧是头痛减轻或缓解，儿坐位或站立时症状加重。治疗主要是补充液体，如生理盐水500―1500ml，或鼓励病人多饮水。多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5―7天缓解•脑疝：最危险的并发症，多见于术前不知道有颅内增高压或颅内窝占位性病变，其腰穿后可引起沟回疝或枕骨大孔疝，延髓受压后危及生命。处理停止放液，給于强力脱水剂•腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺损伤神经根引起•感染：未严格无菌操作引起的如何判断穿刺的针头是否在蛛网膜下腔？•可做压腹实验•做法：用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升；压迫去除后，压力迅速下降•压腹时压力不升，表示：1.穿刺针不通畅2.针头不在蛛网膜下腔如何鉴别有无椎管梗阻？•可做奎克试验•压迫颈静脉引起脑脊液压力迅速升高100-200mmH2O，松开后10秒钟内下降至原水平------蛛网膜下腔通畅•若不上升（或上升缓慢）、不降至初压水平------蛛网膜下腔有梗阻•颅压明显增高者禁忌此试验如何区别穿刺损伤？•用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血•如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变