手术室护理实践指南体位(手术体位2)

——截石位，膝胸位体位安置解析建立标准手术体位的方法手术医生手术室护士麻醉医生手术野的显露及体位整体的安置和固定人体各个部位的功能与保护头部和插管部位的保护分工协作各司其职总论体位安置的标准满足个人需求便于麻醉手术野暴露清楚皮肤压力最小化不压迫外周神经无肌肉骨骼的过度牵拉不影响循环不影响呼吸标准总论体位安置注意事项执行体位摆放的原则体位摆放前再次查对手术部位，特别是左右侧手术手术前对患者进行准确的评估根据病情，对受压部位采取防压疮措施手术部位由巡回护士，手术医生及麻醉医生共同摆放体位摆放时，避免拖，拉，拽等动作，并注意保暖截石位1.定义，目的，适用手术2.对病理生理的影响3.评估及用物准备4.摆放原则，摆放方法5.注意事项，并发症截石位定义截石位（lithotomyposition)是患者仰卧，双腿放置于腿架上，臀部移至床边，最大限度的暴露会阴部，多用于肛肠，直肠手术和妇科手术截石位目的使病人舒适，安全，充分暴露手术野，缩短手术时间，减少术中并发症截石位安置适应症会阴部与腹会阴联合手术：泌尿外科经会阴直视手术或各类电切和碎石手术各类内窥镜检查妇科经会阴手术和经腹会阴联合手术常规检查和宫腔镜检查胃肠外科（肛门，直肠，乙状结肠）经会阴手术截石位对病理生理的影响呼吸的变化：与仰卧位相比，膈肌运动限制增加，肺的功能余气量的下降。循环的变化：用于曲腿后下肢血液重新分布，血压仍有下降的可能。若曲腿不当，会导致股动脉，腘动脉受压，影响下肢血供。受力的变化：与仰卧位相比，受力点更集中在枕部，双侧肩胛部与骶尾部，当采用头低膀胱截石位时，受力嗲会集中于枕部和肩胛部，在加上剪切力的作用，使患者背部皮肤极易受到损害。截石位安置评估1.评估病人病情，体重，体型，麻醉后的状况2.评估患者的手术持续时间,全身营养状况及皮肤情况,髋关节及下肢关节活动等3.评估输液管,心电图导线等各种导管,导线的正确摆放位置4.评估手术体位摆放的时机5.评估手术床的性能及体位物品的准备情况.截石位摆放原则一.手臂:1.由于人在站立位时,人的臂长略低于臀部,所以在膀胱截石位时,当患者臀部置于手术床缘时,手指常常超出手术床边缘.一般情况下,手臂安置如图示.截石位摆放原则一.手臂:2.当患者手臂较长或者手臂超出手术床缘3~5cm时，患者整个手掌会超出手术床缘，此时可根据手术操作部位，选择使用托手板使两臂外展（如图），或者两臂于前胸使用布巾约束。截石位摆放原则二.腿部膀胱截石位最重要的是患者双腿的摆放,应遵循两个原则.1“坐姿下躺原则”：即膀胱截石位是水平位的人体两腿分开，身体与大腿呈90°，大腿与小腿呈90°的端坐状态截石位摆放原则二.腿部2.“T-K-O”连线原则：即患者的足见，膝关节，对侧的肩在一条直线上（如图）。在麻醉状态下，关节韧带，肌肉呈松弛状态，意识清醒时做不到的关节活动都会成为可能，避免过度牵拉。如果腿部外展程度超过“T-K-O”连线，就有可能造成股骨颈骨折截石位摆放原则二.腿部同时，腿部安置时注意两个要点；1）双腿外展时，避免外旋2）托腿板对腿的支撑面应为小腿肌肉丰厚部，使腘窝处于悬空状态，同时避免拖推板边缘压迫腘窝。截石位摆放原则三.臀部根据手术需要，臀部置于床缘或略出床缘。截石位上面观截石位安置用物准备头枕或头圈可调节腿架托手板上下肢约束带皮肤减压贴一次性海绵垫各类体位垫厚薄臀位垫截石位用物准备截石位安置用物准备截石位摆放方法1.备齐翻身用物，评估并检查手术床截石位摆放方法2.手术床上预先铺置体位垫，铺中单于手术床正中截石位摆放方法3.病人平卧于手术床，麻醉后向下平移，使臀部至手术床体下缘。截石位摆放方法4.在近髋关节平面安装腿架，调节高度，腿部放置体位垫截石位摆放方法5.放置截石位，调节高度，角度，注意各受压点截石位摆放方法6.固定双手位置，手臂需外展同仰卧位，当需要头低足高时加用肩托，防止患者向头端下滑截石位摆放方法7.双手包于身侧时，指端露出，不接触金属物件截石位摆放方法8.放下腿板，根据手术需要调节手术床，再次检查部位固定是否牢固，衬垫是否得当截石位摆放方法9.足尖，膝部与对侧肩部（TKO连线）成一直线A重要神经分布与走向A重要神经分布与走向注意：截石位手臂平伸外展时，应90°，避免损伤臂丛神经。A重要神经分布与走向注意：手臂外展时，避免损伤肘部内侧的尺神经核外侧走向的桡神经。A重要神经分布与走向注意：摆放截石位时，避免损伤下肢神经。如：①胫神经---位于腘窝处②腓总神经—从腘窝上方向外侧腓骨小头走行③腓浅神经—沿腓骨走向位于小腿外侧的浅部神经④坐骨神经---从骨盆内侧向臀后穿行，沿大腿后侧走行B髋关节结构图注意：安置截石位时，双侧下肢外展不应过大，避免损伤髋关节，尤其是关节僵硬的老年人和有髋关节手术史的病人。C截石位摆放注意事项手臂的摆放，应注意三条神经的保护：1.臂丛神经：走行于颈部和腋窝，容易发生牵拉损伤，注意手臂外展不要超过90°2.桡神经：在肱骨肌管内紧贴肱骨中段后面再外下方行走，应避免上臂外侧的压迫。3.尺神经：环绕经过肱骨内上踝且经由肘管韧带下方，应避免肘关节及前臂尺侧的压迫。C截石位摆放注意事项腿部的摆放，应注意：腿架托住小腿及膝部，托腿架要加厚棉垫，必要时腘窝处垫体位垫，防止损伤腘窝处，膝部外侧的血管，神经及腓肠肌。将患者膝关节摆正，不宜压迫腓骨小头，以免引起腓神经损伤，导致足下垂。患者两腿高度以腘窝自然弯曲，下垂为宜，过高可压迫腘窝，过低则影响操作。手术中防止重力压迫膝部。C截石位摆放注意事项腿部的摆放，应注意：5托腿架位置不当，同时髋关节的外旋及膝关节的过度伸展，也会造成腓总神经的牵拉，长时间会引起损伤，所以理想的体位是髋关节保持在中间位，膝关节轻度屈曲，同时悬空腘窝部。C截石位摆放注意事项腿部的摆放，应注意：6.手术结束复位时，应先帮助患者被动活动下肢后，再单独，慢慢放下，并通知麻醉师，防止因回心血量减少，引起低血压。C截石位摆放注意事项截石位摆放时，还应注意皮肤的保护：保持患者臀部背部床单元平整，干燥，防止压疮。D截石位摆放关键部位解析D截石位摆放关键部位解析摆放原则TKO连线原则——3点在同一直线原则足尖（teo)膝（knee)对侧肩（opposiugshoulde)D截石位摆放关键部位解析D截石位摆放关键部位解析D截石位摆放关键部位解析根据手术需要，取不同角度头低足高位，注意肩部的保护E截石位并发症1.腓总神经损伤原因：腓总神经绕经外侧腓骨小头，位置浅表，易受压而损伤。表现：术后翌日小腿外侧皮肤感觉异常，踝关节不能背屈及内翻，行走呈下垂足态。E截石位并发症3.上肢臂丛神经损伤原因：当上肢外展超过90°时，臂丛神经因受到锁骨，第一肋骨和胸小肌腱部上的挤压以及牵拉而损伤，导致上肢瘫痪。表现：上肢麻木，酸痛，桡动脉搏动减弱预防：在术中上肢外展小雨90°，能有效避免过度牵拉而造成的臂丛神经损伤。E截石位并发症5.腘窝内神经血管损伤位置：坐骨神经从大腿后侧向下走行，到腘窝内向下分为胫神经，向外侧分为腓总神经，以及位于腘窝内的血管。表现：患肢感觉麻木，疼痛，足背动脉搏动减弱或者消失，相应神经分布区小腿皮肤感觉丧失。E截石位并发症6.循环系统改变原因：截石位双腿抬高，回心血量可显著增加，如将抬高的患肢同时快速放平，有效循环血量骤减。表现：出现血压下降甚至出现顽固性低血压预防：术中密切观察各项指标，尤其是年龄较大或者有心脑血管疾病的患者。术前术后注意两腿摆放方法E截石位并发症7.肌肉损伤，压疮截石位可调节弹簧式腿架的应用膝胸卧位定义是患者两腿稍微分开，胸部，膝部和小腿面贴于床，大腿垂直于床，腹部与床面之间自然形成空间的一种体位。适用于肛门，直肠，乙状结肠镜检查及治疗，也常用于妇产科矫正胎位不正或子宫后倾及促进产后子宫复原。膝胸卧位适应手术肛门，直肠，乙状结肠检查及治疗膝胸卧位用物准备：体位垫膝胸卧位摆放方法患者跪卧，两小腿平放于手术床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧。膝胸卧位注意事项因膝胸卧位重力高，稳定性差，注意保护，防止坠床考考你：1.摆放截石位时，上肢外展不超过多少度？90°2.双下肢外展不超过多少度？90°3.上腿与躯干之间夹角大约多少度？90~100°4.上腿与下腿之间的夹角大约多少度？90~100°侧卧位只要包括标准侧卧位，腰部手术侧卧位，45°侧卧位标准侧卧位腰部手术侧卧位45°侧卧位标准侧卧位适用手术用物准备摆放方法注意事项标准侧卧位颞部，肺，食管，侧胸壁，髋关节等部位的手术头枕胸垫前后固定挡板下肢支撑架托手板可调节托手架上下肢约束带适用手术用物准备标准侧卧位用物准备标准侧卧位摆放步骤1.检查手术床部件完好，取健侧卧，头下置头枕，高度平下侧肩高，使颈椎处于水平位置2.腋下距肩峰10cm处垫胸垫标准侧卧位摆放步骤3.术侧上肢屈曲呈抱球状置于可调节托手架上，远端关节稍低于近端关节；下侧上肢外展于托手板上，远端关节高于近端关节，共同维持胸廓自然舒展，肩关节外展或上举不超过90°，两肩连线和手术台呈90°4.双下肢约45°自然屈曲，前后分开放置，保持两腿呈跑步时姿态屈曲位；两腿间用支撑架承托上侧下肢，小腿及双上肢用约束带固定。标准侧卧位摆放步骤5.腹部用固定挡板支持耻骨联合，背侧用挡板固定骶尾部或肩胛部（离手术野至少15cm），共同维持患者90°侧卧位6整体评价，检查各关节功能位，衬垫是否得当，约束是否到位，松紧是否适宜标准侧卧位摆放后面观标准侧卧位摆放细节展示标准侧卧位注意事项1.注意对患者心肺功能的保护2.注意保护骨突处（肩部，健侧胸部，髋部，膝外部及踝部等）根据病情及手术时间建议使用抗压软垫及防压疮敷料，预防手术压疮。3.标准侧卧位安置后，评估患者脊柱是否在一条直线上，脊柱生理弯曲是否变形，下侧肢体及腋窝处是否悬空，颅脑手术侧卧位时肩部肌肉牵拉是否过紧。肩带部位应用软垫保护，防止压疮。4.防止健侧眼睛，耳廓及男性患者外生殖器受压，避免固定挡板压迫腹股沟，导致下肢缺血或深静脉血栓的形成。标准侧卧位注意事项5.下肢固定带需避开膝外部，距膝关节上方或下方5cm处，防止损伤腓总神经。6.术中调节手术床时需密切关注，防止体位移位，导致重要器官受压。7.髋部手术健侧位，评估患者胸部及下侧髋部固定的稳定性，避免手术中体位移动，影响术后两侧肢体长度对比。8。体位安置完毕及拆除挡板时妥善固定患者，防止坠床。腰部手术侧卧位适用手术用物准备摆放方法注意事项腰部手术侧卧位肾脏，输尿管等腰部手术斜坡头枕胸垫腹垫固定挡板下肢海绵垫托手板可调节托手架上下肢约束带适用手术用物准备腰部手术侧卧位摆放步骤1.摆放体位前，先将手术病人向下平移，使手术部位对准手术床背板和腿板折叠处。2.将病人向健侧翻转90°，使患侧向上，头下垫斜坡型头枕，高度平下侧肩高，使颈椎处于水平位置。腰部手术侧卧位摆放步骤3.先在腋下距肩峰10cm处垫胸垫，再在腰部手术区垫腰枕。4.术侧上肢屈曲呈抱球状置于可调节托手架上，远端关节稍低于近端关节，下侧肢体外展于托手架上，远端关节高于近端关节，共同维持胸廓自然舒展。腰部手术侧卧位摆放步骤6.腹侧用固定挡板支持耻骨联合，背侧用挡板固定骶尾部或肩胛部（离手术野至少15cm).共同维持患者90°侧卧位。7.健侧下肢约45°自然屈曲，患侧下肢伸直，下垫大海绵垫，两腿前后分开放置。腰部手术侧卧位摆放步骤9.调节手术床：先整体头高脚低，再摇低床头，使患者凹陷的腰区逐渐变平，腰部肌肉拉伸，肾区显露充分。10.检查各关节功能位，衬垫是否得当，约束是否到位，松紧是否适宜。腰部手术侧卧位摆放前面观腰部手术侧卧位摆放后面观腰部手术侧卧位摆放细节腰部手术侧卧位摆放细节腰部手术侧卧位摆放细节腰部手术侧卧位注意事项安置肾脏，输尿管等腰部手术侧卧位时，手术部位对准手术床背板与腿板折叠处，腰下置腰垫，调节手术床，使患者凹陷的腰区逐渐变平，腰部肌肉拉伸