腹腔镜下全宫切--护理查房

2017腹腔镜下全子宫切除--护理查房陈嘉莉2017目录CONTENTS04手术准备02手术适应症、禁忌症01腹腔镜全宫切发展优势03患者相关资料06手术相关护理诊断与措施05手术步骤2017切口小合并症较低术后需镇痛的机会较少可更快地恢复正常工作及生活。腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜子宫切除既避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手术的创伤，扩大了微创手术的范围发展优势2017腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH）指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。（子宫从阴道取出，避免旋切，减少种植的几率）腹腔镜全子宫切除术（TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成腹腔镜次全子宫切除术（LSH）指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。腹腔镜筋膜内子宫切除术（LIH）指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。腹腔镜子宫全切常见手术方式2017子宫多发性肌瘤、子宫腺肌症子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变（功血）或不典型增生子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变手术适应症2017全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。粘连的程度：若致密粘连包裹重要脏器（如输尿管、肠管），造成分离困难，则选择开腹手术更安全晚期妇科恶性肿瘤子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑2017手术可能发生并发症01以腹壁穿刺引起的小血管损伤多见血管损伤03多见于子宫内膜异位症，分离肠粘连时不慎导致肠穿孔肠管损伤02包括膀胱尿道损伤和输尿管管损伤泌尿系损伤04与血管凝固不彻底，术后血管残端开放有关，也因缝合止血效果欠佳所致术后出血05术前导尿可以排空膀胱，可减少损伤机会，利于术中观察术前导尿的必要性患者相关资料•姓名：陈敏性别：女年龄：45岁婚姻状况：已婚，孕5产2，已结扎•患者于“进行性痛经6+年，右下腹胀痛2天”入院。•现病史：平素月经规律，末次月经2017-06-13。2天前无明显诱因出现下腹胀痛，不剧，无移动性痛及反射痛。无发热、恶心、呕吐、腹泻等症状。•门诊B超示：子宫增大，肌层实性占位（大小约45*36mm、25*20mm），考虑子宫肌瘤•妇检：子宫前位，表面凹凸不平，增大如孕4+月大小。质硬、活动欠佳，有压痛。•专科检查：阴道壁粘膜正常，内见白色分泌物。•既往史：患“B-地中海贫血”4年。4+年前患“急性肾盂肾炎”。6年前已经出现无明显诱因痛经，月经期下腹胀痛，曾在外院行B超提示子宫腺肌症。•体格检查：T36.7℃P82次⁄分R18次⁄分BP120/79㎜Hg•一般状况：发育正常，营养中等，神志清。查体合作。•诊断：1.子宫肌瘤2.子宫腺肌瘤3.子宫内膜息肉4.B-地中海贫血•拟行手术名称：腹腔镜辅助下全子宫切除术+双侧输卵管切除•麻醉方式：全身麻醉子宫肌层较厚，非孕时8mm手术准备物品准备：•无菌包：常规妇科腔镜。特殊--阴宫包（不需备LC、人流包）、进口举宫包、举宫杯、超声刀+线、双极电凝钳、输尿管钳、抓钳•一次性物品：常规妇科腔镜。特殊--手术薄膜（袋）、0#，2-0#抗菌薇乔、穿刺鞘（备10mm*2、5mm*3，12mm用于旋切）•药品：常规输液。特殊--备垂体*2、缩宫素*2、温5%葡萄糖500ml*n（减少腹腔温差，镜头起雾气）•体位：头低脚高截石卧位。脚托啫喱垫、肩托（消毒前注意尿管贴住大腿内侧）•器械：腔镜平台、电刀、超声刀环境准备：术前手术间温度24—26℃手术步骤特殊•洗手护士用治疗巾作布袋放在患者近侧小腿，便于器械放置。器械的线可夹在患者大腿处的布单上，不要全夹在术者一侧，便于擦洗及归类器械。•子宫准备切除完毕时，做好水袋。用于压阴道口防气腹漏气。手术相关护理诊断与措施体温改变的危险：与术中低体温有关有压疮的危险：与体位、手术时间长有关生命体征异常：与手术麻醉有关有感染的危险：与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关术中异物残留的的危险：与手术前物品请点、手术中物品添加计数有关有肌肉、神经、血管损伤危险：与营养、手术、麻醉、体重、体位、时间等有关术中标本遗失的危险2017体温改变的危险：与术中低体温有关01维持术中体温稳定（1）调节手术间环境温度，根据患者手术需要、年龄、体质进行调节一般维持在室温24-26℃，湿度50％-60％（2）CO2气腹过久易至患者体温降低，术中用温糖水冲洗腹腔，注意术中保暖（暖风机）及术后复温，可缩短麻醉清醒时间，以利患者恢复手术相关护理诊断与措施2017有压疮的危险02预防压疮的措施1）截石位：托住患者小腿部，避免肢体重物压迫腘窝处神经与血管，防止损伤腓总神经。两腿之间外展角度≤135°，臀下垫软垫2）确保体位稳定性好，防止体位术中移动3）手术过程中勤观察体位摆放及受压点和好发部位的情况手术相关护理诊断与措施2017生命体征异常：与手术麻醉有关03生命体征平稳1）妇科腹腔镜手术中CO2气腹对高碳酸血症，体位对循环功能均有一定影响，术中适当过度通气可减少各因素对血流动力学影响。手术结束时，应缓慢放平手术床。对于膀胱截石位的双下肢，采用单腿慢放法可减少血液瞬间移向下肢，造成有效循环血亮减少，血压下降，心率反射性增快。具体方法为先将一侧下肢放平,轻拍小腿肌肉,做被动屈膝运动,观察3-5分钟如血压改变不明显,再同法放平另一侧下肢。单腿慢放法能使心血管系统在短时间内有一定的代偿适应过程，血压，心率波动不大，从而减少并发症的发生。2）保持输液通畅，根据病情调节输液速度3）保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸，备好吸痰管4）保持各种管道通畅，引流袋应低于引流平面。手术相关护理诊断与措施2017有感染的危险：与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关041.控制术中感染1）严格监督手术人员外科手消毒程序2）严格执行手术中无菌技术操作：手术器械台上视为无菌，器械台边缘以下为有菌，周围人员不可触及；无菌操作时手术人员应面向无菌区；限制参观人数2人；3）手术中使用的无菌物品实施过程追踪和结果控制相结合4）手术安排原则：先做无菌手术在做污染手术手术相关护理诊断与措施2017术中异物残留的的危险：与手术前物品请点、手术中物品添加计数有关05无异物残留1）器械护士提前15-20分钟洗手，仔细检查包内物品数量、性能和完整性2）进入患者体腔内的物品必须是显影材质。严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后四次清点，并准确记录3）器械护士集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向4）术中添加的物品，必须有巡回护士完成和记录5）关闭体腔前后器械数目正确无误方可逐层关腹6）特殊：子宫取出后腹膜缝合后，台下举宫医生阴道内塞入一块碘伏纱布。返回病房后医生自行取出。手术相关护理诊断与措施2017注意事项1.术中注意无菌操作，接触阴道残端的器械和物品应视为污染，分开放置，不能在使用。2.推离膀胱时注意观察尿液，如出现血尿，应及时告知医生。3.使用器械前后，清点器械上的螺钉，确认数目。4.标本取出后要妥善保管，需送检部分用10％福尔马林固定，术毕写上病人姓名、病室、日期等并填好送留标本登记簿；需冰冻的组织要保持干燥，勿用任何液体浸泡，标本一出来，与台上医生核对完毕，巡回护士登记记录后立即送检。2017谢谢您的耐心倾听Thanksforyourlistening