第九章-临床预防服务

第九章健康管理与临床预防服务内容健康管理临床预防服务临床预防服务的内容及实施的原则临床预防服务的基本步骤和实施62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。医院检查，血压达80/120mmHg，CT诊断为蛛网膜下腔出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。案例1据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向不错。五年前单位体检时，发现血压偏高，但一直没有坚持服药。由于没有什么不适，他也很少测量血压。张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高血压。张先生两年前退休后，生活越来越好。孩子们也很孝顺，平时经常买些烟酒来看他，平时的家务也都全部由钟点工代做。由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，每天要一包以上。该病人成年后只看过消化科,主要是由于胃部不适，还做了胃镜检查。在医生的记录中只注明了慢性浅表性胃炎,但未提及病人的吸烟史、家族史等问题,病史中无有关病人血压水平的记录。问题：如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？案例2一名29岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出车外10米，头部受到致命的损伤。经检验，这名演员的酒精浓度达到0.24%。据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎，从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安全带。问题：这两个案例有什么共同点？给你什么启示？•作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他/她将来的健康问题。一、健康管理的概念和特点健康管理是个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询、指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。目的是调动个体、群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果。第一节健康管理一、健康管理的概念和特点健康管理特点标准化：有一套规范的工作流程和操作方法系统化：多平台合作提供全面的服务可量化：可定量地进行健康危险因素的评估和效果评价个体化：针对不同的危险因素分类管理第一节健康管理二、健康管理的基本策略（一）生活方式管理（二）需求管理（三）疾病管理（四）灾难性病伤管理（五）残疾管理（六）综合人群健康管理第一节健康管理指以个人或自我为核心的卫生保健活动。是在科学方法的指导下培养健康习惯，改掉不健康的坏习惯，建立健康的生活方式和习惯，减少健康风险因素。目前生活方式管理的重点：膳食、体力活动、吸烟、适度饮酒、精神压力（一）生活方式管理生活方式管理的特点以个体为中心，强调个体对自己的健康负责以预防为主，有效地整合了三级预防通常与其他健康管理策略联合进行美国人早死的原因医疗卫生10%环境20%遗传20%生活方式和习惯50%促进行为改变的干预措施：教育激励训练营销法生活方式管理的目标是改善健康。个体化的教育方案是教育病人对慢性疾病进行自我管理的非常有效的方法。疾病管理方案注重临床和慢性病行为管理的结合，而生活方式管理方案注重教育病人如何对自身的情况进行自我管理。教育激励又叫行为矫正，通过应用理论学习中得到的知识去改变环境和某种行为之间的关系，行为可以被成功地矫正。激励的过程可以分为六类：正面强化作用反面强化作用反馈易化激励惩罚反馈消耗消除训练是鼓励健康行为的有效方法，包括六个部分：讲课：在教室里教授技术被合理利用的例子。示范：详细描述技术行为。实践：参与者动手练习新技术。反馈：由训练人向学员提供行为适度和效度的反馈信息。强化：提供奖赏性反馈，如口头表扬或物资奖励。家庭作业：通过家庭作业鼓励个人课后练习新技术。训练营销通过社会营销和健康交流帮助建立健康管理方案的知名度、增加健康管理方案的需求和帮助直接改变行为。社会营销是通过名人效应让人们接受社会观念改变行为。健康交流计划包括市场分析，市场细分，营销策略，原材料和产品分配，训练，监控，评估，管理，时间表和预算。健康交流活动越来越多地使用大众传媒。营销（二）需求管理需求管理是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫生服务的合理利用。目标是减少昂贵的、临床并非必需的医疗服务，同时改善人群的健康状况。常用手段：寻找手术的替代疗法、帮助患者减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健等。影响需求的主要因素：1.患病率反应了人群中疾病的发生水平。2.感知到的需要个人对疾病重要性的看法，是否需要寻求医疗服务。3.病人偏好强调病人在医疗服务决策中的重要作用。医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。4.健康因素以外的动机如个人的经济支付能力、残疾补贴、保险中的自付比例、疾病补助等。（三）疾病管理疾病管理是指以疾病发展的自然过程为基础的、综合的、一体化的保健和费用支付体系。疾病管理具有三个主要特点：目标人群是患有特定疾病的个体。不以单个病例和/或单次就诊事件为中心，而是关注个体或群体连续性健康状况与生活质量。医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要。灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型，顾名思义，它关注的是“灾难性”的疾病或伤害。“灾难性”可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。（四）灾难性病伤管理良好的灾难性病伤管理特征：转诊及时综合考虑多方面因素，制订出适宜的医疗服务计划具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的队伍，能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要最大程度地帮助病人进行自我管理患者及其家人满意因工残疾管理是针对因工作导致的伤残人员进行评估以及体能和心理恢复的过程。目的是促进因工残疾人员的身心康复，提高生活质量，尽早返回工作岗位，以及减少费用代价。残疾管理（五）因工残疾管理残疾时间长短不同的原因(医学因素)疾病或损伤的严重程度个人选择的治疗方案康复过程疾病或损伤的发现和治疗时期（早、中、晚）接受有效治疗的容易程度药物VS手术治疗年龄影响治愈和康复需要的时间，也影响返回去工作的可能性（年龄大的时间更长）并发症的存在，依赖于疾病或损伤的性质药物效应，特别是副作用（如镇静）残疾时间长短不同的原因：(非医学因素)社会心理问题职业因素工人与同事、主管之间的关系工作压力工作任务的不满意工作政策和程序即时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾诉讼……综合人群健康管理模式通过协调以上五种健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。健康管理实践中基本上应该都考虑采取综合人群健康管理模式。（六）综合的群体健康管理中危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）健康管理的基本策略健康管理需求指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗减少对健康的损害指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态基本策略生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤管理生活方式管理需求管理临床预防主要是针对慢性病防治中的缺陷和不足提出的，在慢性病的自然病史中临床疾病只是其中的一个环节，必须对其全程关注，尤其是注重早期的病因预防才能使慢性病得到合理控制。第二节临床预防服务病理发生期临床前期临床期残疾、死亡康复健康期一、临床预防服务概念临床预防服务：（clinicalpreventiveservices）是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。第二节临床预防服务临床预防服务的对象“无症状(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言，目前没有相应的症状和体征。这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他/她将来的健康问题。旧防治模式对慢性非传染病的不适应健康教育临床治疗健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师理想的防治结合新型模式防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务健康教育非药物和药物一级预防临床治疗和二级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师－－健康教育－－提高自我保健意识和能力为什么要我们做？填空：授人以？？？Giveamanafish?GiveamanafishandyoufeedhimforadayTomorrow……hemaybeabeggar给一条鱼，只解一顿之饥明天……他还可能是乞讨者TeachamantofishandyoufeedhimforlifeTomorrow...ifwelltaught……hewillbeteachingothers教人怎样钓鱼，可能使他终生受益明天……他还可以把本领传给更多的人授人以渔（二）临床预防服务的意义合理控制慢性非传染性疾病，降低医疗费用。提高临床疗效：早发现、早诊断、早治疗可显著提高临床疗效。提高人群期望寿命和生活质量。解决卫生服务面临的矛盾和挑战。这是我们临床医生的优势临床医务人员与个体接触面大临床医生易与个体病人接触，并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况病人对医生的建议有较大的依从性临床预防与健康管理的区别和联系联系：临床预防服务是健康管理的一部分，它们的核心思想都是以健康为中心，对影响健康的各种相关危险因素进行评估、干预和控制，变疾病的被动治疗为主动的健康干预，最大程度地促进健康。区别：临床预防服务是在临床场所由医务人员来实施，强调的是临床与预防的结合；而健康管理注重以管理学和经济学的思维理念、方法对健康危险因素的检测、评估和干预的系统管理过程，并涉及疾病预防、保健、临床诊疗、康复等多个领域。从事健康管理工作的除了医务人员外，还有健康管理师等。临床预防与健康管理的区别和联系一、临床预防服务的内容对求医者的健康咨询（healthcounseling）筛检（screening）免疫接种（immunization）化学预防（chemoprophylaxis）预防性的治疗（preventivetreatment）第三节临床预防服务的内容及实施原则1.对求医者的健康咨询和教育通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不良健康行为的计划，随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。一、临床预防服务内容健康咨询和教育临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。建议开展的健康咨询内容劝阻吸烟倡导有规律的身体活动增进健康饮食保持正常体重预防意外伤害和事故预防人类免疫缺陷病毒2.筛检筛检指运用快速、简便的测试、体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的可疑患者、缺陷者及高危个体的一项预防措施。3.免疫接种免疫接种指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机体自动产生特异性免疫力，从而提高人群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某些疾病。4.化学预防是指对无症状的人使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。常用的化学预防方法对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。美国临床预防服务2005推荐化学预防内容成人特殊人群男女孕妇儿童阿司匹林预防冠心病对于冠心病危险增高的人群乳癌的化学预防乳癌的危险性增高而对副作用危险性较低人群阿司匹林抑制血小板形成动脉粥样斑块，降低缺血性中风和心肌梗塞。强烈推荐医生与冠心