妇科腹腔镜操作规范

妇科腹腔镜一、腹腔镜检查（一）适应症1.各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。4.原因不明的少量腹水的检查。5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。6.异位妊娠的鉴别和诊断。7.内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H综合征（Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome）等。8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。9.内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。13.复孕手术前的评估。（二）禁忌症1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。5.凝血功能障碍、血液病等。6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。7.过度肥胖或过度消瘦者。8.局限性腹膜炎。9.年龄大于60岁妇女。二、腹腔镜手术Ⅰ类：1.囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。2.活组织检查：如卵巢的或组织检查。3.局部注药：如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲喋呤（MTX）或5氟尿嘧啶（5-Fu）等药物。4.轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。5.美国生育协会（AFS）评分为Ⅰ—Ⅱ级的子宫内膜异位症的激光或电凝治疗。6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。Ⅱ类：1.输卵管妊娠的输卵管线性切开取胚囊术。2.卵巢囊肿剜出术，如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。3.输卵管或卵巢良性肿瘤（B超检查为液性暗区，囊壁薄，单房直径﹤8cm,CA125测定值在正常范围等）切除术。4.附件切除术。5.腹腔镜下输卵管绝育术。6.中、重度盆腔粘连的松懈术和腹腔粘连的分离。7.子宫穿孔的创口修补术。8.部分不孕症的治疗，如输卵管造口术。9.子宫复位手术，如子宫悬吊术。11.辅助生育技术，如腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管内移植。12.子宫内膜异位症AFSⅢ～Ⅳ级的治疗。Ⅲ类：1.较大壁间肌瘤的挖出术（肌瘤直径﹥5cm）。2.子宫次全切术及子宫切除术（SEMM式）。3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（LAVH）.Ⅳ类：盆腔淋巴结清除术。（二）禁忌症1.同腹腔镜检查。2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔手术的禁忌症。3.无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、疑为肌腺瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。4.异位妊娠患者有休克，且包块﹥5cm,间质或阔韧带内妊娠，粘连重者。5.肌瘤数多于3个，单个直径﹥8cm，作为子宫肌瘤剜出术禁忌症。6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者，选择LAVH要谨慎。三、术前准备（一）病人准备1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝功能及肝炎病毒抗原与抗体、肾功能、电解质、心电图、胸片（或胸透）、B超、宫颈刮片、白带常规等检查。2.血气分析：可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60岁妇女常规行该项检查。3.病员精神准备：病员于术前应对手术有一大致了解，便于术中更好的配合及术后恢复。4.皮肤准备：按腹部及外阴手术常规，特别要注意脐部的清洁。5.阴道准备：术前1天阴道冲洗1次。6.肠道准备：手术日晨灌肠1次。术前禁食6小时。四、导尿管的留置诊断性腹腔镜手术时间较短，可在术前排空膀胱，而腹腔镜手术，术前需留置导尿管。五、操作步骤1.放置举宫器：常规消毒外阴及阴道，放置举宫器使子宫位置固定为前位，手术时根据需要而活动。2.常规消毒皮肤：其范围如腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备穿刺处。3.在脐孔下部触摸腹主动脉要求，将需使用器械按顺序排列，有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress针、装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。5.切口选择：于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组织，血管钳分离皮下脂肪，直达腹直肌前鞘，行其他部位穿刺时也应该尽量避开血管。6.穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好，关闭通气活塞是否灵活。于脐孔切口处将Veress针穿入腹腔。Veress针进入腹腔的客观指示如下：（1）Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。（2）Veress针进入腹腔后，由于腹腔内压，气体被吸入，可闻及柔和的嘶嘶声。（3）Veress针尾连接含有生理盐水的小针筒，提起腹壁后造成负压，则针筒生理盐水自动徐徐进入腹腔，针筒内液平面逐渐下降。（4）患者呼吸时，CO2机压力表随呼吸动作而摆动，其摆动幅度随呼吸深浅而定。（5）注气时CO2压力表读数小于10～12mmHg.（6）随CO2气体的注入，受检查者逐感腹胀，有时感右肩部疼痛（全麻者除外），检查腹部呈均匀膨隆，叩诊呈鼓音，肝浊音界消失。（7）充气：Veress针末端连接CO2导管接头。一般诊断性腹腔镜充CO22升左右。腹腔镜下手术宜采用连续充气装置，因其可自动控制压力较安全。（8）随腹腔镜输入CO2气体增多，至近于完成人工气腹时，将病人逐渐转成头低臀高位，与水平角度呈约30度角。若手术时间长者可适当降低角度或平卧位。（9）充气完毕，拔除Veress针。于脐孔处切口置入11mm直径穿刺套管针。穿刺时术者左手提起腹壁，右手持穿刺器，末端置于右手掌心，右手食指伸直，防止用力过猛致使穿刺器损伤腹腔内脏器。套管针须按“Z”字形插入技术逐步经腹壁推进，插入时禁忌突然用力。通过腹直肌前鞘及腹膜也有落空感。（10）拔除针芯，此时也有腹腔内气体漏出腹腔时的出气声，腹腔镜连接光缆线。先打开电源，见有光亮，在插入腹腔进行检查或手术操作。六、手术注意点1.Veress针穿刺时，如果穿透皮肤、筋膜及其下腹膜的轴愈接近垂直，就愈能发挥弹簧功能。2.使用电凝器止血时，要悬空，不要碰到金属器械，也不要碰到周围组织，以免造成组织损伤，必要时放置无损伤抓钳，提开组织。3.采用套圈切除卵巢、附件或输卵管时，须应用2～3道内套圈结扎，且不要在同一位置上，以免抽不紧活结。4.腔内缝合时，以3mm持针器挟持内缝可吸收缝线，经放置器导引入腹腔内，并与另一5mm持针器配合缝合。缝合时须防止将周围组织一并带入。5.离断组织时，残端离最外端套圈的距离不应小于5mm。必要时残端电凝加强止血效果。6.操作结束，取出套管针前缓慢排出腹腔内CO2气体，放入针芯与套管一起拔出。7.术毕可放置腹腔引流管，以利于术后恢复。七、术中监测诊断性腹腔镜部分病例可在局麻下完成，对病人心肺功能干扰最少，术中与术后不需要特殊设备及监护。手术腹腔镜采用全麻较普遍，术中必须全面监测血压、呼吸、脉搏及呼吸音、心音，以及时发现血压波动、气栓、心律不齐等，有条件应作心电监测及血氧饱和度监测。硬膜外麻醉引起血压下降及呼吸困难的机会较多，术中需密切监测血压、脉搏及呼吸变化，随时发现问题及时处理。腹腔镜手术术中血糖可升高，对于糖尿病者，需注意血糖监测。八、手术并发症及其防治腹腔镜操作无论是诊断性或者是手术操作都属于一种损伤性技术，在操作过程中可出现一些并发症，先将较常见的例举如下。1.气肿：气肿常出现于腹膜外腹直肌鞘后，亦可进入皮下甚或纵隔。病人感觉注气时腹痛明显，检查腹部可见膨隆不对称。气肿是完全可以预防的，主要是学会准确判断气腹针进入腹腔内的征象（如前所述）。气腹针确切在腹腔内才能充气。气肿发生时，应停止注气，一般不需处理，气体均会自行吸收。2.气栓：多因气腹针刺入血管，气体误入血循环所致，很罕见。发生时病人感觉胸闷、胸痛，检查见病人呼吸困难，随即出现紫绀，严重者可立即死亡。防治要点：在气腹注气前，用空针回抽，无回血，方可注气，一旦发生气栓，立即停止注气，对症治疗及注射解痉、扩血管药物。3.出血：出血是腹腔镜手术死亡的主要原因之一。可因注气引起的脏器、组织的撕裂，或因器械直接损伤组织及血管。小的出血点可用电凝、激光或缝合止血，严重出血需立即开腹止血。预防的关键式严格掌握适应症和禁忌症，操作轻柔，术者应熟悉局部解剖，穿刺时尽量避开血管。4.内脏损伤：易发生损伤的脏器是肠管、膀胱及子宫。损伤后易导致出血或感染，故需及时处理。预防方法如下。（1）严格掌握禁忌症，有腹腔严重粘连者不行该手术。（2）气腹形成不好者不勉强操作。（3）操作前需经良好的技术培训，熟练掌握操作技能。（4）使用高频电刀、电凝或激光时，避开周围组织，目标准确。5.感染：一般不多见，偶尔在原有感染的病例，术后仍可能有感染。不按常规消毒器械或操作时缺乏无菌观念，也是易发生术后感染的原因。预防的方法是严密消毒手术器械，严格执行无菌操作，术后应适量抗生素，特别是对于原有感染的病例，术后需加强抗炎。6.心肺功能障碍：妇科腹腔镜可因气腹、头低臀高位的影响，使得回心血量增加、横隔上升，发生心肺功能障碍，一旦术中发生这种并发症，应立即停止手术操作，积极抢救心肺衰竭。预防的关键式要严格掌握适应症及禁忌症，特别是对于曾经发生过心肺衰竭而目前心肺功能正常者，以及年老体弱者更应严格掌握指征，同时加强术中监护。九、术后护理1.病情观察：诊断性腹腔镜手术后4～6小时、手术腹腔镜术后12小时内，严密观察血压、脉搏、呼吸变化，有腹痛者可服止痛片，严重者注射止痛针，术后4～6小时拔除导尿管劝其排尿。行子宫切除者适当延长导尿管留置时间。2.适当活动：一般术后4～6小时可鼓励病人下床活动，以减轻腹胀。3.饮食与休息:一般术后不需禁食。全麻者清醒后即可进食。持续硬脑膜外麻醉者，术后6小时可进半流质饮食，一般病人需观察12～24小时，无不良感觉即可出院。腹腔镜下手术者，可适当延长观察时间。根据不同手术方式，术后休息1～4周。4.术后根据情况适量使用抗生素预防感染。