炎性指标和临床意义

WBC白细胞计数Endotoxin内毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF肿瘤坏死因子Procalcitonin降钙素原CRPC反应蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........临床常选择的实验室指标炎性指标与临床意义降钙素原PCT血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下PCT体内外稳定性好，有利于检测。血浆中的PCT非常稳定，收集标本24h后，PCT浓度在室温下大约下降12％，在4℃大约下降6％不受以下因素影响*类固醇药物*检测不受采血后细菌污染的影响*自身免疫性疾病*年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染未确定PCT排出的特定途径，经肾脏排出很少，严重肾功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高虽然尿液浓度波动范围较大，但尿液PCT/血浆PCT＝1∶4因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用PCT来诊断是否细菌感染PCT清除在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长，12h－34到达峰值；快速衰减半衰期约20-24小时，且不受肾功能影响，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!PCT与其他炎症反应因子在对感染程度严重性的判断上，PCT比IL-6、IL-8能更好的区分脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克，有着更好的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen.在脓毒血症患者进入重症监护病房当天，进行血清降钙素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的检测结果进行的比较分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentifiedPCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性1-CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物脓毒症中PCT的使用(ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能PCT2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染升级到重度脓毒症和/或败血性休克临床评估不可能低风险确定低PCT值6-24小时后可能较有可能非常有可能中度风险高风险非常高的风险在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测每日監测PCT下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用0.1PCT参考范围（ng/mL）细菌病因学的解释抗生素治疗的推荐意见临床评估非常不可能强烈反对6-24小时后監控PCT不可能反对6-24小时后監控PCT可能推荐考虑PCT过程非常有可能强烈推荐考虑PCT过程指导抗生素应用PCT浓度（ng/ml）临床意义＜0.05无细菌感染0.05—0.1非细菌感染0.1—0.25可能是局部细菌感染，不建议使用抗生素，6—24小时内复查0.25—0.5局部细菌感染，建议使用抗生素0.5—2.0严重细菌感染、脓毒症2.0—10.0重症脓毒症＞10.0重度脓毒症、脓毒性休克或MODSPCT临床意义指导脓毒症诊断的流程图JeromePugin,etal.2008PCT临床意义指导脓毒症病程的监测流程图JeromePugin,etal.2008革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。降钙素原Procalcitonin(PCT)细菌感染/脓毒症严重程度判断脓毒症治疗效果监测及预后评估细菌感染严重程度判断在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断脓毒症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程抗生素的有效管理降钙素原Procalcitonin(PCT)PCTbestperformingbiomarkerforbacterialinfection/sepsis对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标细菌感染后快速升高细菌感染时高的灵敏度和特异性感染的严重程度快速反映抗生素的治疗效果总结早期诊断改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性疾病严重程度及预后评估治疗决策的支持非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:大创伤、大手术、烧伤后的前两天持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)血液透析（长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml）中暑出生48小时以內的新生儿小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌PCT略微增加感染早期(6-12小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染(肾炎)PCT检测的局限性非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006支原体0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志2007PCT与真菌感染重症医学杂志.2006;32:1577-83菌血症念珠菌血症单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律PCT作为全身严重感染标志物的优势WBC、体温、CRP及细胞因子（如IL-6、TNF-α)等是临床上常规的感染检测指标。WBC用于诊断感染的准确性很低，不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。ESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多。PCT作为全身严重感染标志物的优势CRP由肝细胞产生的一种急性相蛋白质，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要刺激因子。多种感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。在炎症开始8-12h后才能从血清中检测出，明显迟于PCT水平的升高。在全身严重细菌感染时，血PCT增加较CRP早和快，当感染控制后回到正常范围也较CRP快；但在局部感染时PCT一般不升高，而CRP可升高。所以在没有全身感染时，CRP是一个重要的观察指标，而在全身严重感染时，PCT为一个敏感性、特异性更高的指标。而细胞因子如IL-6、IL-1、TNF-α半衰期很短（数分钟至几小时）。IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高。相比而言，PCT半衰期较长（20-24h），是个理想的感染检测指标。IL-6分子结构184个氨基酸的小分子多肽IL-6:多来源–多作用IL-6PC12细胞CRPFibrinogenSAAetc.骨髓瘤细胞系膜细胞肝细胞神经细胞分化角化细胞B细胞Ig产生T细胞分化B细胞T细胞表皮角化细胞系膜细胞单核细胞内皮细胞成纤维母细胞巨噬细胞合胞体滋养层细胞巨核细胞血小板产生破骨细胞激活造血肝细胞多向细胞集落形成细胞NakaT,etal.ArthritisRes2002;4(Suppl3):S233–S242.增殖急性炎症的早期标志物•外伤、创伤、应激、感染、脑死亡和肿瘤等导致的急性炎症时，IL-6迅速升高•血液培养报告之前即可判断发热患者是否存在感染21.SongM,etal.20052.GroeneveldAB,etal.20013.M.Meisner:Prpcalcitonin(PCT)Thieme(Stuttgart,NewYork),2000腹膜炎术后患者3•术后第七天再次发生脓毒症•IL-6迅速升高•术后第九天PCT升高•患者最终死亡IL-6的临床意义慢性炎症的量化标志物•慢性炎症–参与类风湿关节炎（RA)发生发展的重要的炎症介质–量化的反应类风湿关节炎的活动程度和关节损害–可与RA早期诊断的特异性指标Anti-CCP联合使用1.ParkJY.,etal.20072.GabayC.,etal.2006IL-6的临床意义脓毒症的早期预警指标•IL-6在脓毒症的早期阶段快速升高•IL-6水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险脓毒症患者各种生物标志物的水平变化BNP分子量3.5kd(32个氨基酸残基构成的多肽类神经激素)。正常产生部位主要由心室分泌清除主要血液透析中性内肽酶不能体内半衰期22min与GFR相关性轻微•脓毒症患者BNP升高的机制不完全清楚,可能原因是脓毒症患者大量炎性因子(白介素-6,肿瘤坏死因子等)和内毒素促进心脏合成释放BNP,另外,脓毒症存在高动力循环,心房及心室张力增加,促进BNP合成及释放。知识回顾KnowledgeReview