肠内营养介绍(普外)

肠内营养介绍提纲1.肠道的再认识2.围手术期营养支持治疗3.选择肠内营养的金标准4.肠内营养的用法用量5.肠内营养的输注肠道功能的重新认识•1980s以前－机体应激时，肠道处于“休眠状态”•1980s以后－机体应激时，肠道是一中心器官－肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞肠粘膜的营养70%来自于直接吸收30%来源于血供肠内营养维护肠粘膜屏障机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA应激(烧伤、创伤、休克、感染)肠粘膜损伤循环障碍、氧供不足屏障障碍(Barrierdysfunction)肠粘膜屏障障碍淋巴、门静脉系统肠道内毒素、细菌易位(Entericendotoxinandbacteriatranslocation)SIRS,SEPSISMODS肠内营养的优点：保护肠粘膜屏障只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，保护肠道屏障营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.围手术期营养支持治疗NRS2002评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、ICU患者（APACHE10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%~50%12个月内体重减轻5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少40%~75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计NRS2002≥3分，提示患者存在营养风险营养不良的评估参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080～9060～7960体重指数（BMI）18.5～2317～18.416～16.916三头肌皮褶厚度（正常值的%）9080～9060～8060上臂肌围（正常值的%）9080～9060～7960肌酐身高指数（正常值的%）9585～9470～8470白蛋白(g/L)≥3531-3426-30≤25转铁蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.51.0前白蛋白(g/L)21.6～2.01.2～1.51.2总淋巴细胞计数(×109/L)15001200～1500800～1200800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15-15临床肠内及肠外营养操作指南（草案）术前应用无渣肠内营养制剂•术前3天应用能全素，95%病人肠腔清洁度达优•能全素组所需灌肠次数及灌肠液用量均低于传统流质组（P0.01）•能全素组在灌肠期间无不良反应，传统流质组则有心悸、头晕（P0.05）赵宗刚,詹文华等.肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用.肠外与肠内营养.2004;11(3):174-176康全甘特点高蛋白：迅速帮助升蛋白，纠正负氮平衡高MCT：适合肝胆功能障碍病人口感好：适合口服的病人无渣配方，适合做术前肠道准备。术中肠内营养•肠道饥饿状态（IS）使细胞因子反应增强并促进感染形成•术前12～20h及术中肠道饥饿状态仍未引起重视•围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要推荐在肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用BengmarkS(2002),Aggressiveperi-andintraoperativeenteralnutrition.ASPEN),Chapter33,pages365–380术后早期肠内营养•术后早期经肠内营养研究较多•降低感染率和缩短住院日•主要目的是“feed”thegut术后早期肠内营养制剂•术后早期胃肠道功能不全，选择预消化型易吸收的短肽型肠内营养制剂（百普力®）•充分利用肠道短肽和氨基酸两条吸收途径短肽通道和氨基酸通道的对比1、ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.氨基酸吸收通道短肽吸收通道数量少，占总数1/3数量多，占总数2/3耗能多、速度慢、易饱和耗能少、速度快、不易饱和百普力特点成分：水解乳清蛋白。短肽无需消化，直接吸收：特别适合有胃肠功能障碍的患者吸收利用率高：高效补充蛋白质百普力：三个层面的价值胃：排空快减少腹胀、反流、误吸风险肠：无需消化直接吸收快速维护肠屏障减少肠源性感染发生率全身：高效补充蛋白质选择肠内营养制剂的金标准长达10年的外科ICU营养支持的研究报告•“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”•“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877国内外权威学术机构对选择肠内营养配方的共识•美国肠外与肠内营养学会指南（2002）•中华外科学会临床营养支持学组（2004）：临床肠内及肠外营养操作指南•中国卒中患者营养管理的专家共识（2006）•中华医学会重症医学分会（2006年）：“危重病人营养支持指导意见”美国肠外与肠内营养学会指南（2002年）AugustD,TeitelbaumD,AlbinaJ,etal.A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients[J].JPEN,2002,26(1Suppl):8SAASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗肠内营养制剂的金标准多项中国专家共识指出：选择肠内营养制剂，要首先考虑胃肠道功能；消化吸收功能异常时，选择预消化/单体配方中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中华外科杂志2006,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识中华神经科杂志2009,44(11):788-790神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识中华创伤杂志2010,26(12):1057-1059使用“急性胃肠损伤分级”，判断胃肠功能AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）重症患者肠道功能：ESICM推荐意见IntensiveCareMed(2012)38:384–394急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养AGI1级建议损伤后24-48小时内，尽早给予肠内营养AGI2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养AGI3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养AGI4级暂时不给予营养重症患者肠道功能ESICM推荐意见IntensiveCareMed(2012)38:384–394完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力,这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的，因此,肽类配方应用较多。肠内营养最少给多少？重症病人急性应激期营养支持允许性低热卡喂养原则允许性低热卡喂养•目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。•供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。----过度喂养•能量：20-25千卡/Kg/day•应激期渡过，增加目标喂养30-35千卡/Kg/day用法用量•重症患者可以在入住ICU后24-48小时开始肠内营养•第1天从10-20ml/h开始，总量不超过500ml•第2天滴速在50ml/h以下，总量500-1000ml•第3天滴速可以稍快，总量1000-1500ml。口服或管饲作为唯一营养来源:推荐剂量为:1500千卡-2000千卡；（一般病人）复尔凯是肠内营养治疗实施的保证0344谢谢！