周围神经损伤

•患者，女，52岁，晨起买菜过马路时不小心被车刮倒、右侧身体着地，患者感觉右侧手臂剧痛，右手虎口区麻木，右手手腕无力，前往医院就诊，X线显示“右侧肱骨干骨折”患者右手无力，麻木是什么原因导致的？周围神经损伤的康复•周围神经又称神经纤维，由胞体、树突、轴突三部分构成一、概述（一）周围神经解剖要点分为脑神经、脊神经和自主神经（交感神经、副交感神经），遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等，是由运动、感觉、交感三种神经纤维组成的混合神经。（二）周围神经损伤的定义由于外伤、感染、缺血、代谢障碍、营养缺乏和中毒等原因引起的周围运动神经、感觉神经和自主神经的结构和功能障碍。周围神经损伤→外伤（牵拉伤、切割伤、压迫伤）周围神经炎→炎症改变周围神经病→营养、代谢、中毒（三）周围神经损伤的临床表现1.运动功能障碍→迟缓性瘫痪2.感觉功能障碍→局部麻木、疼痛、感觉过敏、感觉减退3.自主神经功能障碍→局部皮肤发绀、发凉、少汗、无汗或潮湿等4.反射障碍→腱反射减弱或消失与中枢神经损伤的区别？•（四）周围神经损伤的诊断1.病史外伤史、损伤的部位2.临床表现3.体征4.辅助检查神经电生理→肌电图、诱发电位、神经传导速度汗腺功能的检查→碘淀粉实验：在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀粉，有汗液变成蓝色茚三酮试验：将发汗后的手指指腹压在浸有茚三酮试纸上，出现紫指纹，则有汗液二、康复评定（一）运动功能评定1.望诊:皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩（肢体周径测试）、有无畸形、步态和姿势有无异常。2.肌力评定（徒手肌力检查法）3.关节活动度评定（二）感觉功能评定触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、神经干扣击试验（Tinel征）等。恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S4）完全恢复周围神经损伤后感觉功能恢复等级（三）自主神经功能评定---出汗试验自主神经主要控制血管的收缩与汗腺的分泌（四）ADL评定（五）心理功能评定（六）电生理检查---针极肌电图三、康复治疗---Ⅰ期康复（0-2周）•目标：消炎、消肿、促进神经再生、预防并发症•治疗方法：1.药物治疗---消肿止痛药、神经营养药物2.理疗---超短波、微波、超声波3.运动疗法--（1）利用支具等进行功能位固定；（2）主动或被动运动，运动速度缓慢4.矫形器治疗---防止挛缩等畸形发生•目标：改善关节活动度及运动和感觉功能，预防粘连、挛缩、畸形的发生•治疗方法：•1.理疗---神经肌肉电刺激、离子导入、蜡疗、压力疗法、推拿按摩•2.运动疗法---关节活动度训练、肌力训练•3.感觉训练•4.作业治疗---ADL训练三、康复治疗---Ⅱ期康复（2-6周）•目标：矫正畸形、增加关节活动度、肌力及灵活性和协调性训练•治疗方法：1.运动疗法---继续强化关节活动度和肌力训练，增加灵活性、协调性及平衡功能训练2.感觉训练3.矫形器治疗---矫正畸形和助动4.作业治疗---编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等三、康复治疗---Ⅲ期康复（6周后）继发性损伤•肿胀•挛缩•继发性外伤1.抬高患肢2.向心性按摩和被动运动3.气压疗法4.热疗5.高频透热疗法6.低中频电疗7.其它:弹力绷带压迫等肿胀重点在于预防，可采用下述方法治疗：1.被动运动和牵伸手法2.器械锻炼和牵引3.主动运动用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。4.矫形器5.关节松动术6.物理治疗温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等。挛缩临床常见周围神经损伤的表现极其康复一、正中神经损伤(一)概述正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。肱骨髁上骨折、肘关节脱位等可引起正中神经挤压损伤，在前臂下部和腕部，正中神经比较浅表，易被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经。正中神经肌支分布除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前群肌以及拇收肌以外的鱼际肌，皮支分布于桡侧掌面、3个半手指掌面及其中节和远节指背面的皮肤(二)临床特点肘关节水平损伤时，临床上表现为拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失。若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。正中神经损伤将使手的精细功能受到严重影响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、写字等。猿掌：鱼际肌萎缩、手掌平坦(三)康复治疗对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，先在睁眼下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏，需采用脱敏治疗。治疗性作业活动:精细抓握训练，粗大功能训练等。二、桡神经损伤(一)概述在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。桡神经肌支主要分布伸腕肌群，皮支主要分布于手背桡侧半和桡侧2个半手指近节背面的皮肤及关节(二)临床特点感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口皮肤有麻木或感觉障碍。垂腕：前臂伸肌瘫痪、伸腕力差、不能伸指(三)康复治疗–康复的重点为恢复手腕运动功能。–应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。–治疗性作业活动:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。三、尺神经损伤(一)概述尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生、尺神经瘤等造成创伤性尺神经炎，也是常见的损伤原因。尺神经肌支主要分布于尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以及小鱼际、拇收肌、骨间掌/背侧肌，皮支分布于手背尺侧半和尺侧2个半手指背侧皮肤和小鱼际、小指、环指尺侧半掌面皮肤。(二)临床特点–尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。–小指及环指尺侧半感觉消失。爪形手：屈腕力弱，小指、环指近节指间关节不能屈曲，拇指不能内收，骨间肌萎缩，各指不能靠拢，掌指关节过伸，拾物试验阳性(三)康复治疗使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45°，防止第四、五指掌指关节过伸畸形。训练手指分开、并拢和伸展运动。作业治疗，训练手的精细动作：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作要素。四、臂丛神经损伤(一)概述（C5-T1）–臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。–这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义。(二)临床特点•臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区•臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。•根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。(三)康复治疗1．减轻局部炎症水肿，促进神经再生。2．止痛治疗。3．感觉重建。4．增强肌力。5．防治软组织挛缩和关节僵硬。6．心理治疗。7．作业治疗和职业治疗。8．手术治疗若保守治疗3个月而无效，可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛探查术、神经移位术。五、腋神经损伤(一)概述–腋神经为臂丛后束的分支。–由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。–肌支分布与三角肌和小圆肌、皮支分布于肩部、臂外侧上部的皮肤。(二)临床特点1.运动障碍肩关节外展幅度减小。2.三角肌区皮肤感觉障碍。3.三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。(三)康复治疗运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物治疗等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。六、腓总神经损伤(一)概述–在下肢神经损伤中最多见–可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。–腓浅神经分布于腓骨长、短肌以及小腿外侧、足背和第2-5趾背的皮肤–腓深神经分布于胫骨前肌、足背肌和第1、2趾相对缘的皮肤(二)临床特点•胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。•小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见，运动障碍比感觉障碍大。马蹄内翻足：足下垂、内翻(三)康复治疗–可用足托或穿踝足矫形鞋使踝保持在90°位–物理治疗：促进神经再生。–运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足趾背伸肌力。–对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。七、胫神经损伤(一)概述股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。主要支配小腿三头肌和足底肌，分布于小腿后面和足底的皮肤(二)临床特点–小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足底感觉消失，可出现足底压疮或神经性溃疡。–足跖屈、内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。跟腱反射消失，足呈背屈、外翻位，称为“钩状足”钩状足：足背屈、外翻(三)康复治疗–重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋–重视感觉障碍的康复和病人教育。–控制灼性疼痛症状：可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。常见周围神经病损及其矫形器的应用功部位能障碍部位神经损伤矫形器肩关节臂丛神经肩关节外展夹板全上肢麻痹臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节桡神经上翘夹板、Oppenheimer夹板指关节伸直挛缩正中、尺神经正向屈指器指关节屈曲挛缩桡神经反向屈指器拇对掌受限正中神经对掌夹板猿手畸形正中神经对指夹板、长拮抗夹板爪形手尺神经短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足腓总神经足吊带、AFO、踝支具膝关节股神经KAFO、KO、膝框支具屈膝挛缩股神经KO、KAFO膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩胫神经AFO、矫正鞋面神经炎•是茎乳突孔内急性非化脓性面神经炎引起的周围性面神经瘫痪，又称周围性面神经麻痹。临床以突然发生的一侧面部瘫痪，口眼歪斜为主症。•临床表现：同侧面部表情肌瘫痪，额纹变浅或消失，不能皱额、蹙眉，睑裂增大、闭合不全，鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧，鼓气或吹口哨时因患侧口唇不能闭合而漏气，颊肌瘫痪，食物常滞留于患侧齿颊之间，喝水时水从患侧流出。面神经全程较长，走形于内耳道、面神经管，最后经茎乳突孔出颅，易受多种因素的影响•康复治疗急性期：药物治疗理疗：超短波、离子导入恢复期：手法治疗神经肌肉电刺激针灸、拔罐面神经炎格林-巴利综合征（GBS）•格林-巴利综合征（Guillian-Barre综合征）是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病，又称急性感染性脱髓鞘性多发性神经炎。临床上表现为进行性加重的迟缓性瘫痪的症状，以及不同程度的感觉障碍，起病急、病情重，大多数可完全恢复，少数严重者可遗留肢体功能障碍，甚至出现致死性呼吸麻痹和双侧面瘫。•康复治疗：关节活动度训练肌力训练感觉训练ADL训练平衡、协调训练步行训练格林-巴利综合征（GBS）