孤独症儿童发展评估——评估表

1《孤独症儿童发展评估表》（试行）-学年姓名：性别：出生日期：年月日康复机构：中国残疾人联合会康复部制2填写说明1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。）2.《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。3.本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。3目录1.孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2.1第一次评估2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2.2第二次评估2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图4一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员代号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激0-6月3视觉追视灵活追视4-6月★4追视飘动物体6-12月5追视快速运动物体12-18月★6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6月7辨认自己的影像12-15月★8辨认常见物品12-24月9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35-38月12视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置34-39月13指出动物拼块的正确位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月517杯下寻物58-62月18视觉偏好对图画感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼30-36月★20听觉听觉反应母亲叫名有反应0-6月21对突发声作出反应0-6月22听到两侧或身后响声，头会转向声源3-6月★23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听音叉响声5-6月★25专心聆听秒表8-9月▲26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12月27聆听响板声及转向声源7-15月28聆听哨子声及转向声源7-15月29聆听摇铃声及转向声源7-15月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音24-36月32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月▲34触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应3-6月★35对3种不同触觉刺激作出反应0-12月★36对自己的衣物湿了有反应12-24月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36月38凭触觉挑选常见物品24-36月39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36-48月41触摸物体的形状48-60月42触觉触摸物体按大、小排列60-72月643记忆触摸物体按轻、重排列60-72月★44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应0-12月45味觉辨别分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨别食物的冷热24-36月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48月49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月50识别混合味道的食物60-72月★51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应0-12月52嗅觉辨别分辨香、臭气味12-24月53依气味配对48-60月54嗅觉记忆根据气味，指出或说出常见的食物24-36月55根据气味，说出两种水果的名称24-36月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________7二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月▲2扶桌子由站转至坐地10-12月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24月★4站姿独自站立5秒12-24月▲5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24月●6单脚站5秒30-48月●7单脚站10秒左右轮流53-60月●8脚尖站8秒43-52月▲9移动爬灵活爬行9-10月10爬上楼梯12-24月11爬下楼梯12-24月●12坐臀部移动9-10月13坐位转圈9-11月●14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月●16站姿动作模仿18-26月▲17往前跌时做出向前踏步反应12-24月8▲18往侧跌时做出向旁踏步反应12-24月▲19往后跌时作出向后踏步反应24-36月●20单脚站一边6秒，一边3秒60-72月▲21行走扶一手走12-16月22独自行走5步12-24月23双手抱大玩具向前行走12-24月●24侧向行走21-22月●25走直线21-22月▲26扶物上楼梯18~36月▲27扶物下楼梯18~36月●28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月▲29两步上一级楼梯（不扶物）24~36月▲30两步下一级楼梯（不扶物）24~36月▲31一步上一级楼梯36-48月▲32一步下一级楼梯36~48月●33踮脚走10步36-48月●34在平地上倒退走直线5步36~48月●35脚尖贴脚后跟走3米48-60月●36脚后跟行走3米48-60月37跳跃手扶弹跳10月●38原地跳，双脚离地5cm24-36月●39向前跳10cm24-36月●40站在楼梯或台阶上往下跳24-36月●41跳上高5cm的台阶36-48月●42跳过高度及膝的栏杆48~60月●43左右跳3次48~60月●44向前跨跳一步48-60月9●45连续跨马跃步10步48-60月●46连续侧滑步3米48~60月●47连续向后跳10次60-72月●48连续单脚跳8次48~60月●49跑5秒内在3米距离内来回跑48-60月50推站立推球至1.5m远处24-36月●51单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内36-48月52桌上推球10次48~60月▲53端单手端半杯水步行3米24-36月▲54双手端盛物托盘步行3米36-48月●55抛单手-手过肩向前抛球1.2m36~48月●56双手-手过肩向前抛球1.2m48~60月●57双手向下抛球至1.5m远处的目标48-60月●58单手向下抛球至1.2m远处的目标48~60月●59单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标48-60月●60双手过肩抛球至1.5m远的目标48~60月●61击垂直挥拍击中吊球36-48月●62横向挥拍击中吊球36-48月●63用球拍向前发球1.5m60-72月●64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标36-48月●66跑向球，踢固定球48~60月67接双手接自1.5米远处抛来的球36-48月68双手接自1.5米远处地上弹回来的球48~60月●69扔球后接弹起的球68-72月●70拍双手连续向下拍球60-72月10●71单手连续拍球3次60-72月●72左右手轮流向上拍气球4次60-72月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________11三、孤独症儿童精细动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次▲1摆弄物品用掌心抓握物品0-6月▲2用拇指、食指和中指抓握物品7-9月▲3用拇指和食指捡拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月▲6基本操作能力摇晃玩具6-12月▲●7推动玩具车9-12月▲●8拉绳9-12月▲9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月▲11用食指按动玩具开关12-24月12打开盖子12-24月●13一只手拿2块积木12-15月▲14把形状块插入形状板19-24月●15标准位置敲打物品24-36月▲●16逐页翻书24-36月●17扭动玩具发条24-36月12★18双手配合用双手把玩物品4-5月▲19积木互击9-12月●▲20双手拆玩具12-24月●▲21双手拼装玩具24-36月▲22双手拼装较紧较小玩具48-60月●23套圈12-24月24拧开瓶盖24-36月●25穿洞板48-60月●26手眼协调叠起2块积木12-24月●27叠起7块积木24-36月●28叠起10块积木36-48月●29穿中号的珠子24-36月●30穿小号的珠子36-48月●31穿微型的珠子48-60月●32穿鞋带36-40月33从洞板中拿出小柱子12-24月34将小珠子放进小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月●37快速对指48-53月38折纸55-56月39握笔写画用掌心握笔12-24月40用拇指、食指和中指握笔41-42月●41自己握笔在纸上涂鸦12-24月●42仿画竖线23-24月●43仿画横线27-28月●44仿画圆形33-36月●45仿画十字39-42月13●46仿画正方形49-50月47连线53-54月●48在指定范围内画直线36-48月●49在指定范围内画曲线48-60月●50描画曲线48-60月51线内涂色48-60月52抄写文字60-72月●53工具使用用刀切开橡皮泥24-36月●54把橡皮泥搓成条状36-48月●55拉开或套上笔套24-36月●56用胶棒贴配对图形36-48月●57盖印章画36-48月●58剪纸25-26月●59剪断纸条36-48月60延直线剪纸48-60月61剪圆形48-60月62剪正方形48-60月63剪复杂图形60-72月64用橡皮擦掉格子内字体48-60月●65把纸张放进文件袋内48-60月66用直尺划线10cm60-72月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目14评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数