人工关节置换术

人工关节置换术一、概述（一）人工关节置换术发展人工置换术技术起步于20世纪40年代，主要用于因外伤、肿瘤、骨病的引起的关节损伤、破坏、畸形等，你减轻或消除疼痛、矫正畸形、改善关节功能。人工髋、膝关节置换术在临床上应用最为普及。自20世纪60年代初Charnley提出低摩擦关节置换概念以来，人工髋关节置换手术广泛开展，手术技术日渐完善，已成为治疗严，髋关节疾病的可靠而有效的治疗方法。人工膝关节置换术起步稍晚，随着人们对膝关节生物力学研究的不断深入，人工膝关节假体设置不断完善，手术技术日趋成熟，手术效果肯定。近年来，随着人工关节假体的材料、设计不断更新以及生物力学研究的不断深入，人工肩关节、肘关节、腕关节、踝关节置换怎么不在临床开展。在我国，人工髋、膝关节置换术开展比较成熟，而对于肩、肘、腕关节置换术，无论是开展单位的数量还是手术例数及技术与发达国家相比均存在较明显的差距。（二）人工全髋关节置换术（THA）1、适应症及禁忌症THA主要用于治疗髋骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折（老年、头下型、骨不连）、类风湿关节炎、先天性髋关节发育不良、髋部肿瘤、髋关节重建失败导等。手术禁忌症有：全身状况差，不能耐受手术；严重的全身疾病如帕金森、脑瘫、神经营养性关节病、活动性感染等。手术入路分别有前侧、前外侧、外侧、后侧，各有优点，根据技术者的经验选择，但对术后康复的治疗师及护士而言须对此有所了解，并根据不同术式采取适当体位和训练方法，以避免关节脱位。2、人工髋关节假体多数是由光滑的钴合金头与高强度的超高分子聚乙烯臼杯相结合，近来生物陶瓷臼杯应用于临床以减少潜在的因摩非骨水泥固定型及混合固定型，各家评价不一。多数人认为骨水泥固定型适用于高龄合并骨质疏松病人，非骨水泥固定型假体表面多孔，能依靠骨组织反映生长能力，使骨与假体间形成紧密的生物固定，尤其适用于年轻人。（三）人工全膝关节置换术（TKA）1、适应症及禁忌症TKA主要用于关节结构广泛破坏所导致严重膝关节疼痛、不稳、畸形和功能障碍，且经保守治疗无效者。手术禁忌症包括：全身或局部关节的活动性感染；膝关节周围肌肉瘫痪；膝关节长时间融合于功能位；严重肥胖、手术耐受力差；严重膝关节屈曲挛缩畸形（大于60°）；严重骨质疏松等。2、手术方式TKA手术入路常用前正中和髌旁切口。胫骨近端、股骨远端、股骨踝的前后面及髌后关节面均需截骨，切除前交叉韧带以便更清楚显露关节。如果后交叉韧带被骨赘严重损伤或术者打算实施非保留后交叉韧带型（PCS）手术，可将后交叉韧带切除。内外侧副韧带必须保留一保持膝关节稳定性。二、主要功能障碍1、疼痛早期的疼痛多因手术创伤引起，后期可因术后被动活动髋膝关节时的部分挛缩的肌肉臂伸展而出现疼痛，也可能因焦虑所致肌紧张和疼痛加剧；另外，局部肿胀、压迫、感染和血栓性静脉炎的发生也会引起疼痛。TKA别人可能比THA病人的疼痛更剧烈、时间更长。一般典型的TKA病人术后中等疼痛至少24-48小时，甚至更长。TKA术后病人常因疼痛而保护性屈曲膝关节，从而对关节活动度的改善带来困难。2、关节挛缩多为屈曲挛缩，常因体位不当或未行早期关节活动使得关节不能有效伸展，长期处于屈曲状态所致，特别是术前即有关节挛缩者术后更易发生。3、感染发生率为3%-5%，发生感染的原因可能有一下几点：1）血源性感染：术前和术后存在其他部位的感染灶（牙龈炎、扁桃体炎等）；2）术中污染：植入物未严格消毒灭菌、手术区污染等；3）术后伤口引流管引流不畅，治疗护理时未严格按照无菌操作原则；4）伤口脂肪液；5）手术和麻醉可对人体免疫系统产生不良影响，手术后一周内白细胞功能下降，假体上磨损下来的碎片特别是钴、铬等合金损害机体的防御机制，骨水泥单体释放影响细胞的吞噬作用，也可造成感染。4、神经损伤THA术后病人神经损伤的发生率约为0.08%-3.7%，表现为患肢感觉运动障碍，膝及足背伸展无力。其原因有：1）手术中牵拉伤、电凝造成的灼伤、骨水泥固化过程中的灼伤；2）术中拉钩不当或术后血肿我形成引起的压迫性损伤；3）缺血、低血压、全身血容量减少使坐骨神经的血液供应减少导致缺血性损伤。TKA术后病人腓总神经损伤发生率约为0.3%-0.4%，表现为，小腿后侧麻木，足趾背伸肌力下降。多发生于下肢过度牵拉或延长，其次因局部石膏和血肿压迫或体位不当造成腓骨小头受压所致。5、深静脉血栓形成（DVT）由于术中出血、血液成分的改变时血液处于高凝状态，而术后卧床制动是血液流速度减慢，若同时合并静脉壁损伤，促使凝血激活酶的形成和血小板的聚集，导致术后深静脉血栓容易形成。护理中，需密切观察病人术侧肢体有无肿胀、疼痛、血液循环障碍，以便尽早发现DVT。据报导，人工关节置换术后DVT总发生率为47.1%。THA术后DVT发生率为40%，可发生于术后数天内，也可发生于术后数月甚至更长时间，高峰在术后1-3天内。在没有任何预防措施下，单侧THA术后DVT的发生率＞50%，而同期双侧THA术后DVT发生率＞75%。与THA相比，TKA术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。6、焦虑与恐惧一方面，由于长期关节功能障碍以及疼痛的折磨，病人日常生活不能自理，导致病人的心理失衡；另一方面，相当一部分病人对手术的期望值很高，但又担心，手术效果不理想以及术后可能出现的并发症，从而产生心理上的障碍，如焦虑，恐惧等。7、日常生活活动活动能力受限疼痛，关节活动度减少等将限制病人步行、上下楼梯、个人卫生、穿脱裤鞋袜等活动能力。三、康复护理评估关节置换术后的康复护理评估，主要包括疼痛、关节活动度、关节周围肌肉肌力、日常生活活动能力、焦虑和抑郁、生活质量等方面，可各自应用相关量表进行评估，也可采取髋关节，膝关节相关的特定综合评估量表。（一）人工全髋关节置换术术后髋关节功能评定1、Harris是目前国内外最为常见的的评估标准，由美国Harris医生在1969年提出，内容包括疼痛、功能、关节活动度和畸形等四个方面，主要强调功能和疼痛的重要性，满分为100分，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，70分以下为差（表7-8）7-8Harris标准的内容分为疼痛、功能和活动范围，主要强调疼痛和功能的重要性。人工全髋关节疗效评分标准（满分100分）程度表现评分无44弱偶痛或稍痛，不影响功能40轻度一般活动后不受影响，过量活动后偶有中度疼痛30中度可忍受，日常活动稍受限，但能正常工作，偶服比阿司匹林强的止痛剂20剧烈有时剧痛，但不必卧床：活动严重受限；经常使用比阿司匹林强的止痛剂10病废因疼痛被迫卧床；卧床也有剧痛；因疼痛跛行；病废0功能（47分）日常活动表现评分楼梯一步一阶,不用扶手4一步一阶,用扶手2用某种方法能上楼1不能上楼0坐在任何椅子上坐而无不适5在高椅子上坐半小时而无不适3在任何椅子上坐均不舒服0鞋和袜子容易4困难2不能0步无跛行11态稍有跛行8中等跛行5严重跛行0行走辅助器平稳舒适行走不需11长时间行走需要手杖7大部分时间用手杖5用一个拐杖3用两个手杖2用两个拐杖0完全不能走（必须说明原因）0距离不受限11行走1000m以上8行走500m左右5不能行走0畸形无下列畸形得分4分4固定的屈曲挛缩畸形小于30°固定的内收畸形小于10°固定的伸展内收畸形小于10°肢体短缩小于3.2厘米活动范围(指标分值=各活动弧度x相应的指数)屈曲0°~45°×1.045°~90°×0.690°~110°×0.3外展0°~15°×0.815°~20°×0.3大于20°×0伸展外旋0°~15°×0.4大于15°×0伸展内旋任何活动×0内收0°~15°×0.2注：另一种活动范围计分法:计屈曲、内收、外展、内旋、外旋的活动度和，评分标准为：210°-300°5160°-209°4100°-150°360°-90°230°-59°10°-29°0Trendelenburg试验记录为阳性、等高或正常评分标准：满分为100分，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，70分以下为差2、Charnley标准目前在欧洲较为常用，它所考评的内容有疼痛、运动、行走功能三项，每项6分。Charnley将病人分为三类：A类，病人仅单侧髋关节受累，无其他影响病人行走能力的伴发疾病；B类，双侧关节均受累；C类，病人有其他影响行走人力的疾病。A类或进行双髋关节置换术的B类病人适于进行三项指标的全面考评，而行单侧髋关节置换术的B类病人和所有C类病人只适合疼痛和活动范围的评估，对其行走能力的评估应综合考虑（表7-9）7-9Charnley髋关节功能评分分级疼痛功能活动度1自发性严重疼痛卧床不起或需轮椅0°～30°2试图起步时即感严重疼痛，拒绝一切常需单拐或双拐行走，时间距离均有限30°～60°活动3疼痛能耐受，可有限活动有夜间痛或常需单拐，有明显跛行，长距离行走时60°～100°查时疼痛跛行显著4痛仅在某些活动时出现，休息后减轻单杖可长距离行走，无杖受限，中度100°～160°跛行5疼痛轻微或间歇性，起步时疼痛，活动无杖行走，轻微跛行160°～210°6无痛步态正常﹥210°注：活动度为前屈，后伸，内收，外展，内旋，外旋6个方，活动度的总和。3、HSS髋关节评分在美国特种外科医院常应用由Pellici等设计的髋关节评分标准评价THA术后疗效，该标准习惯称之为HSS髋关节评分。满分为60分，51-60分为优，41-50分为良，31-40分为可，30分以下为差（表7-10）。7-10HSS髋关节评分评分标准疼痛0持续性，不能忍受，经常使用强止痛药物。2持续性疼痛，但是能忍受，偶尔使用强止痛药物。4休息时有轻微或无疼痛，可以进行活动。经常使用水杨酸盐制剂。6开始活动时痛，活动后好转，偶尔使用水杨酸盐制剂。8偶尔或轻微疼痛10无疼痛走路0卧床2使用轮椅。借助助行器动46810功能0246810肌力0246810髋臼影像1086420股股影像1086行走不用支撑，仅限室内活动（明显受限制）只用一侧支撑，步行少于一个街区（明显受限制）使用双侧支撑，短距离行走（明显受限制）不用支撑，步行少于一个街区（中度受限）只用一侧支撑，步行大于五个街区（中度受限）使用双侧支撑，活动距离不受限制（中度受限）行走不用支撑，跛行（轻度受限）只用一侧支撑，无跛行不用支撑，无明显跛行完全依赖或受限制部分依赖独立：家务劳动不受限制，购物受限制可以做大多数家务，自由购物，可以做伏案工作很少受限，可以站立工作活动正常关节僵硬，伴有畸形关节僵硬处于良好的功能位肌力：差-可，屈曲弧度小于60°，侧方或旋转活动受限肌力：可-良，屈曲弧度大于90°，侧方和旋转活动可肌力：良-正常，屈曲弧度大于90°，侧方或旋转活动好肌力：正常，活动度正常或接近正常无透亮区有一个透亮区有两个透亮区环绕透亮区小于2厘米环绕透亮区大于2厘米。环绕透亮区加大无透亮区远端有透亮区近端有透亮区420环绕透亮区小于2mm环绕透亮区大于2mm环绕透亮区加大（二）人工全膝关节置换术术后膝关节功能评定1、美国特种外科医院（HSS）评分系统是TKA术后较早也最广泛应用的评分标，这是一个百分制系统，见（7-11）。2、AKSS美国膝关节学会评分标准时目前在北美使用最广泛的评分系7-11膝关节HSS评分表一、疼痛（30分）HSS评分：左侧（），右侧（）任何时候均无疼痛30行走时无疼痛15休息时无疼痛15行走时轻度疼痛10休息时轻度疼痛10行走时中度疼痛5休息时中度疼痛5行走时严重疼痛0休息时严重疼痛0二、功能（22分）行走站立无限制22行走2500～5000米和站立半小时以上10屋内行走，无需支具5行走500～2500米和站立可达半小时8屋内行走，需要支具2行走少于500米4能上楼梯5不能行走0能上楼梯，但需支具2三、活动度（18分）8度＝1分最高18分四、肌力（10分）优：完全能对抗阻力10中：能带动关节活动4良：部分对抗阻力8差：不能带动关节活动0五、屈曲畸形（10分）六、稳定性（10分）无畸形10正常10小于5度8轻度不稳0～5度85～10度5中度不稳5～