麻醉后恢复室常见并发症处理

麻醉后恢复室I．概述大多数患者都会经历一个平稳的麻醉苏醒期，但术后突发的且危及生命的并发症随时可能发生。麻醉后恢复室(PACU)可在患者从麻醉状态到完全清醒，以及最后被送回普通病房之前提供良好的密切监测和处理。PACU通常由一个包括麻醉医师、护士和急救人员在内的专业队伍组成。它应紧邻手术室(OR)，并有X线检查和实验室设备。必须准备好用于常规处理（氧气、吸引装置、监测系统）和进一步生命支持（呼吸机、压力换能器、输液泵、心肺复苏抢救车）的药物和设备。Ⅱ．进入PACUA．转送患者应在麻醉医师的直接监视下从手术室送到PACU，最好将床头抬高或将患者置于侧卧位以保证气道通畅。在面罩下给氧以对抗可能发生的通气不足、缺氧性通气驱动降低和弥散性缺氧。对于那些需要接受血管活性药治疗的循环不稳定的患者，如果麻醉医师认为必要，在护送过程中需给予心电图、心率、血压和血氧饱和度监测。B．记录单患者到达PACU，即刻记录生命体征。麻醉医师应向PACU工作人员提供完整的记录单，并等到PACU工作人员完全接管患者后方可离开。同时，麻醉医生还应将患者的一些必要情况向手术医生或者PACU主要负责人直接汇报。这份记录单应包括麻醉和手术过程中的所有情况及谁将进行最后的术后护理。C．记录单包括的内容1．患者的身份、年龄、手术方法、诊断、既往史摘要、服药史、过敏史、术前生命体征的变化。应记载的特殊情况包括失聪、心理问题、语言障碍，以及对于感染的预防。2．血管内留置导管的位置和型号。3．麻醉前用药、抗生素、麻醉诱导和维持用药、麻醉性镇痛药、肌松药、催醒药、血管活性药、支气管扩张药，以及所给予的其他相关药物。4．手术过程中的真实情况对于手术中出现的问题（如止血是否完善、引流管的处理、体位受限），必须告知PACU的工作人员。5．麻醉过程特别是可能影响患者术后早期恢复过程的问题，如：实验室的化验值、静脉穿刺困难、插管困难、术中血流动力学不稳定和心电图变化。6．液体平衡情况包括输液量和种类、尿量以及估计失血量。Ⅲ.监测对患者的意识、呼吸和外周灌注进行严密监测是十分重要的。对于普通患者，护士与患者的比例为l:2或1:3;对既往有重要疾病史、术中出现严重并发症的高危患者，护士与患者的比例为1：1。根据患者的病情定时监测和记录生命体征。标准监测包括用阻抗体积描记器测定呼吸频率、连续监测心电图、手动或自动血压测定、脉搏血氧仪和体温监测。必要时可进行有创监测，动脉内置管可在血压很低的情况下连续测定患者血压，而且有助于采集血液样本。对原因不明的血流动力学不稳定患者，需要给予血管活性药物时，也可考虑中心静脉或肺动脉置管。如果患者的恢复时间延长或者需监测的项目增多，应将患者转入重症监护病房(ICU)。Ⅳ．一般并发症由于PACU中患者组成和并发症的定义不同，并发症发生率也不相同。对于本身不存在严重疾病的患者，并发症发生率相差无几。最近研究表明，存在轻、中度并存疾病的患者，在PACU内的并发症发生率约为5%。在PACU内，呼吸系统和循环系统的并发症是最常见的。V．循环系统并发症在澳大利亚的一个大样本研究中，循环系统并发症的发生率是1.2%。其中低血压、心率失常、心肌缺血和肺水肿是最常见的并发症。A．低血压通过了解患者的既往史及术中管理情况，有助于我们对低血压做出鉴别诊断。下列程序有助于低血压的鉴别诊断。1．低血容量低血容量是PACU内患者出现低血压最为常见的原因。在PACU中，引起低血容量的常见原因包括进行性出血、补液量不足、渗透性多尿、液体在体内转移（肠梗阻、腹水）。非特异性症状包括低血压、心动过速、呼吸增快、皮肤弹性降低、黏膜干燥、少尿和口渴。应给予补充足够的容量[晶体液与胶体液250-1000mL和（或）血液制品]。如果血容量补足后，低血压仍然存在，应留置导尿管，并施行有创监测做进一步评估。2．静脉回流受阻正压通气时胸腔内压会增高，可导致回心血量减少。常见原因有肺动力性过度膨胀[内源性呼气末正压，autoPEEP]、气胸、心包填塞。静脉回流受阻的症状和真正的血容量减少一样，但还包括颈静脉怒张、中心静脉压增加、呼吸音和心音减弱。补充血容量是主要的对症治疗方法，消除原因才是基本的治疗措施。3．血管扩张椎管内麻醉、残留的吸入性麻醉药、低体温之后的复温、输液反应、肾上腺功能不全、全身感染、败血症、过敏反应、肝衰竭，以及使用血管扩张药均可导致血管张力降低。低血容量可加重血管扩张引起的低血压，但单独靠输液不能完全恢复血压，需应用α受体激动药，如去氧肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素，但要在严密监测血流动力学的情况下使用。应在PACU就开始对特定病因进行诊断和治疗。4．心输出量下降围术期发生心功能不全的原因有心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭、负性变力药（麻醉药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药）、脓毒症、甲状腺功能低下和恶性高热。其症状包括呼吸困难、多汗、发绀、颈静脉怒张、少尿、心律失常、喘鸣、肺底部干性啰音、S3奔马律。胸片(CRX)、12导联心电图和化验检查有助于诊断。通常需有创监测指导治疗。a．增加心肌收缩力，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农。b．用硝酸酯类、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药降低后负荷。c．对液体超负荷患者采用呋塞米利尿。d．对于心律失常患者，采用抗心律失常药或电复律治疗。B．高血压高血压是术前有高血压的患者术后最常见的并发症，特别是术前未经过系统药物治疗者。一些特殊手术可引起术后血压升高，如颈内动脉手术、胸腔内手术。其他引起术后高血压的原因包括疼痛、膀胱膨胀、液体过量、低氧高碳酸血症、低体温、颅内压增加（ICP)、血管收缩药。高血压的表现有头疼、视物模糊、呼吸困难、不安、胸痛，但通常没有症状。应该核对患者血压测定的正确性，查阅病史和手术过程，排除可以纠正的原因。治疗应致力于维持血压接近其正常范围。对颅内动脉瘤术后、易破裂的血管吻合术、微血管手术和严重缺血性疾病的情况应严格控制血压。如果可能，口服给药较为理想；当然有需要的话，也可静脉给予起效时间快、作用时间短的药物。1．β受体阻滞剂拉贝洛尔（α和β受体阻滞剂）5~20mg静注或2mg.min-1静脉泵入；艾司洛尔10-100mg静注或25—300μg.kg-1.min-1泵入；普萘洛尔0.5~1.0mg静注。2．钙通道阻滞剂维拉帕米2.5~5mg静注；或尼卡地平起始5—15mg.h-1静注，之后以0.5~2.2mg.h-1维持。不建议使用舌下含服硝苯地平，因为它可使血压显著下降，并有可能出现心肌缺血。3．肼届嗪5~20mg静注，是纯粹的血管扩张药，可增快心率。4.硝酸盐硝酸甘油开始25μg.min-1静注，主要为了扩张静脉，尤其适用于伴有心肌缺血的患者。硝普钠开始0.5μg.kg-l.min-1静注，它是强效的动脉扩张药，因而需要有创血压监测。5.菲诺多泮菲诺多泮是选择性外周多巴胺受体激动剂。剂量从0.1~1.5μg.kg-1.min-1静注。副作用有心动过速、头疼、眼内压增高。6．依那普利如果患者不能口服药物，静注0.625～1.25mg依那普利可在使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂的患者中起到良好的降压作用。C.心律失常围术期发生心律失常的主要原因有交感神经兴奋、低氧血症、高碳酸血症、电解质和酸碱失衡、心肌缺血、颅内压增高、药物中毒、甲状腺毒症和恶性高热。房性过早搏动(PAC)和偶发室性过早搏动(PVC)常不需要治疗。当有恶性心律失常时应吸氧，在寻找原因的同时开始适当治疗。1．常见的室上性心律失常a．窦性心动过速：可能是由于疼痛、躁动、低血容量、发热、低氧高碳酸血症、恶性高热、充血性心力衰竭或肺栓塞所致。除非有发生心肌缺血的征象，否则在明确病因前不宜使用β受体阻滞剂进行治疗。b.窦性心动过缓：可能是由于高位椎管内麻醉、阿片类药物（哌替啶除外）、迷走神经兴奋、β受体阻滞剂、颅内压增高引起的。当有低血压或严重心动过缓时，可用阿托品0.2～0.4mg或者格隆溴铵0.2mg静注。c．阵发性室上性心动过速：在年龄大于70岁，经历胸、腹、大血管手术，术前就存在房性期前收缩者的患者中，阵发性室上性心动过速的发生率较高。其包括阵发性房性心动过速、多源性房性心动过速、结性心动过速、心房扑动和心房颤动，可导致明显的低血压。(1)同步电复律：如果血流动力学不稳定，可实施同步电复律治疗，与心肺脑复苏程序相同。(2)腺苷：6—12mg快速静注，使得阵发性房性心动过速转变为窦性心律的可能性增加。(3)维拉帕米：2.5—5mg静注或者地尔硫5～20mg静注（0.25~0.35mg.kg-1静注后以5—15mg.h-1静脉输注），可降低心室的反应性。(4)胺碘酮：可在心功能不好(EF40%)的情况下，控制心房率。(5)β受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔、艾司洛尔）：可降低心室对室上性心动过速的反应性。(6)地高辛：0.25mg静注，可追加至1.0~1.5mg，能降低心室的反应性。由于起效时间长，可作为钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂的辅助药物。(7)依布利特：是经典的Ⅲ类抗心律失常药，可有效地将心房颤动转复为窦性心律。普鲁卡因以及其他IA和IC类抗心律失常药也可以使用，但它们的治疗窗都很窄，需严密监测。2．稳定性室性心律失常室性早搏和非持续性的室性心动过速通常不需要治疗。但造成上述现象的可逆原因（低氧血症、心肌缺血、酸中毒、低钾血症、低镁血症以及中心静脉导管引起的疼痛）仍应清除。稳定持续的室性心动过速应该用电复律或者药物治疗。如果室性心动过速是多源的、频发或出现“RonT”现象，则应该治疗。尤其是患有器质性心脏病的患者。a．β受体阻滞剂：艾司洛尔10~100mg或25—300μg.kg-1.min-1静注；美托洛尔2.5~10mg静注；普萘洛尔0.5~2mg静注。b．胺碘酮：特别是心功能不好的患者，10min内应给予胺碘酮150mg，之后6h内给予1mg.min-1，6h之后给予0.5mg-1min-1。c．普鲁卡因：20~30mg.min-l静注（最大剂量17mg.kg-1）和1~2mg.min-1静滴。d．利多卡因：1.5mg.kg-1静注，然后1~4mg.min-l静滴。3．不稳定性室性心动过速和心室颤动的治疗。D.心肌缺血和梗死1．T波改变（T波倒置、低平、假性正常化）可能伴心肌缺血或梗死、电解质紊乱、低温、纵隔手术操作或导联安置不当。因为单独T波改变术后很常见，并很少是由于心肌缺血引起的，因此必须结合临床来考虑。2．ST段抬高或压低一般是心肌梗死和心肌缺血的特异表现。ST段抬高也可以是正常变异或左室肥大、左束支传导阻滞及高钾血症造成的。手术后与非手术环境下的心肌梗死不同，大部分患者会出现不带Q波的ST段压低。应给予吸氧，12导联心电监测，并及时查找和纠正造成ST段改变的原因。通常的原因包括低氧血症、贫血、心动过速、低血压、高血压；还需要监测心肌酶。如果患者能耐受，还可应用β受体阻滞剂，硝酸甘油更适于ST段抬高者。阿司匹林和他汀类药物可降低围术期急性冠脉综合征的病死率。病情严重者可请心脏科医师会诊并转入ICU；如果确实有缺血发生应尽早施行有创监测，并给予适当治疗（溶栓、经皮血管再造术等）。3．患有缺血性心脏病、脑血管病、肾功能不全、糖尿病．经历胸科、腹膜内或腹股沟部位血管手术的患者使用β受体阻滞剂可以降低心血管事件的发生率。手术后β受体阻滞剂的使用建议如下。a．经历全麻、局麻监护或外周神经阻滞的患者：进入PACU20min内，如果心率每分大于80次，可给予美托洛尔2.5—5mg静注；如果给药后5—10min心率每分仍大于80次，可再次给予美托洛尔。如果心率每分仍然大于80次，麻醉医师应请示上级医师。如果心率每分小于50次、收缩压小于13.33kPa(100mmHg)、支气管痉挛、出现充血性心力衰竭的体征、三度房室传导阻滞或患者既往出观过β受体阻滞剂副反应