第十章防治性研究证据的循证评价..

第十章防治性研究证据的循证评价（Theevidence-basedevaluationofpreventiveandtherapeuticevidences）循证医学作者单位南华大学作者姓名奉水东曾高峰目录防治性研究的定义及其证据评价的意义1防治性研究的评价2循证防治的的步骤3教学要求掌握防治性研究的概念；熟悉防治性研究的三性评价（科学性、重要性和适用性）；熟悉循证防治的步骤；了解防治性研究证据循证评价的意义。防治性研究的定义将研究对象随机分为实验组和对照组（或多组），实验组接受实验措施，对照组接受对照措施，随访观察一定时间，然后比较两组的某（些）结局或效应的差异，进而对干预措施的效果做出评价的一类方法。防治性研究证据评价的意义由BMJ编辑的ClinicalEvidence统计分析报导全球顶级临床医学研究文献中真正有肯定价值的不足15%。因此，在防治实践中,如何对防治性研究证据进行严格和科学的评价，探索客观、真实、有效的防治效应，并用于临床实践，对于实践循证医学具有重要的意义。防治性研究的评价科学性评价重要性评价适用性评价科学性评价证据是否来源于RCT所有纳入的研究对象是否随访完整，随访时间是否足够长对随机分组的所有研究对象是否进行了意向治疗分析对研究对象和研究人员是否实施了盲法除干预措施不同外，各组对象接受的其他处理措施是否相同1、证据是否来源于RCT？研究对象是由随机抽样还是非随机抽样产生？研究对象采用什么方法随机分组的,具体操作程序是什么？研究对象是否采用分层后随机分组，分层因素是什么？研究对象的随机分组是否采用了隐藏措施即随机方案隐藏（randomizationconcealment)？研究对象的组间基线特征是否平衡？随机方案隐藏研究者事先不知道随机表的内容，不知道下一位入选的对象将接受何种干预避免研究者有意或无意的破坏随机分配的方法有研究表明：未隐藏分配方案或隐藏不完全的研究可高估治疗效果30-40%组间基线特征平衡随机分配后，理论上试验组和对照组影响结果的因素应均衡一致，但实际不一定如此，特别是样本量较小时。2、所有纳入的研究对象是否随访完整，随访时间是否足够长理想：所有受试对象均应完成所有的治疗，并进行结果分析每个对象的结果都将可能影响整个研究的最终结论例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而失访，不包括这部分病人的结果分析，导致过高的估计治疗效果能接受的失访·通常失访率不能超过10%·特殊情况下失访率不能超过20%判断失访对结果的影响·失访原因·严格的处理将实验组失访的对象当作无效，对照组失访的对象当作有效处理后，重新进行统计分析，如果结果仍和原来的结果一致则认为是真实的。3．对随机分组的所有研究对象是否进行了意向治疗分析随机分配后出现的任何情况都可能影响对象最终的结果–如：没有服药、偶尔服药或接受了错误治疗的病人–服用和没有服用研究药物的病人有不同的结果，甚至当研究药物是安慰剂时。意向治疗分析（ITT）ITT：所有纳入随机分配的对象，不管他是否最终接受分配给他的治疗，在最后资料分析中都应被包括进去。即：（未完成A治疗或改为B治疗+完成A治疗）与（完成B治疗+未完成B治疗或改为A治疗）·ITT的特点：–按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的防治措施–包括所有研究对象·ITT的缺点：–如果未遵循给定的随机分组的对象较多，则两组之间的差异将缩小，导致假阴性结果的可能性增加–采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多为了维护随机化的效果，我们应该采用“意向治疗分析”，即所有对象按最初分组的情况进行分析，无论他们是否接受了被分配的方案。4.对研究对象和研究人员是否实施了盲法实施盲法的目的就是为了减少测量偏倚以确保观察结果的真实性。5、除干预措施不同外，各组对象接受的其他处理措施是否相同除了试验措施外，组间的基础治疗措施和其他治疗措施是否一致，是否避免了沾染和干扰干扰（co-intervention）实验组的对象接受了类似干预措施的其他处理，人为扩大了组间效应的真实差异沾染（contamination）对照组的对象接受了实验组的防治措施，使得实验组和对照组间的效应差异减小重要性评价防治性研究结果的重要性如何？防治效应的大小？防治效应的精确度如何？防治效应的大小（1）有许多指标用于防治研究性效应的评价治愈率、好转率、有效率、生存率和保护率等新的评价防治研究的指标–相对危险度降低（relativeriskreduction,RRR）–绝对危险度降低（absoluteriskreduction，ARR）–需治疗的人数（numberneededtotreat，NNT）相对危险度降低（relativeriskreduction，RRR）RRR：实验组与对照组相比，有关临床事件发生的危险度下降的相对水平RRR≥25-50%（对照组事件率－试验组事件率）RRR=×100%对照组事件率防治效应的大小（2）防治效应的大小（3）绝对危险度降低（absoluteriskreduction，ARR）ARR=对照组事件发生率－实验组事件发生率实验组临床事件发生率与对照组临床事件发生率的绝对差值，值越大临床效果越大。防治效应的大小（4）需治疗的人数（numberneededtotreat，NNT）挽救一个病人免于严重临床事件（卒中、急性心梗、死亡）需治疗的人数NNT=1/ARR·不仅是评价临床价值的指标，同时具有经济学价值，可作为对病人具体处理时的决策工具。·越小临床价值越大，理论上可接近于1，等于2，3表示治疗极其有效。·适用于评价治疗病情相同、并且取得相同结果的各种治疗方法。·计算时必须详细写明对照组、实验组效果和治疗持续时间。防治效应的精确度常采用95%可信区间来表示，通常可信区间越窄，效应的精确度越高适用性评价研究的对象是否与拟引证证据的对象相符在现有的条件下是否可采用该防治性研究证据对受试对象是否利大于弊是否符合受试者对于防治措施的价值取向与期望研究的对象是否与拟引证的对象情况相符真实、重要的研究结果，不一定可用于自己的病人–防治对象的社会人口学特征–防治对象的病理学特征–分析总体与有关亚组情况在现有的条件下是否可采用防治性研究证据还需要考虑防治对于我们是否可行医生的技术水平医院的等级及设备条件病人经济承受能力病人意愿对受试对象是否利大于弊在决定某一研究可应用于我们的病人和治疗是可行的之后，我们还需要估计我们对象应用该措施的好处和治疗可能带来的危险。可通过计算利弊比（LHH）进行判断LHH=（1/NNT）：（1/NNH）NNH：出现一例不良反应需处理的人数，NNH=1/ARI是否符合受试对象对于防治措施的价值取向与期望还应该结合病人对将要预防的结果或将进行的治疗的期望考虑他们的喜好，将临床研究结果转变成一种可使我们的病人决定他们自己的治疗决策的形式。循证防治的步骤问题的提出证据的检索证据的评价证据的应用案例患者，男性，53岁，公司经理，吸烟（20-40支/天），爱好饮酒。经常出差，工作应酬多，精神压力大，无运动习惯，最近2年体重明显增加。其父亲、哥哥均在60岁前诊断有“2型糖尿病”，母亲50岁患高血压，65岁时死于脑卒中；父亲71岁时被诊断为“急性心肌梗死”。体格检查：体重92kg，腰围102cm，BMI32kg/m2，血压128/80mmHg，静息时心率88bmp，有腹型肥胖，余未发现异常。实验室检查显示：空腹血糖5.8mmol/l，血肌酐141mmol/l。患者体检后咨询内科医师关于自己的身体状况和如何用药物进行疾病的预防。第一步：问题的提出该案例由患者提出问题，希望某种药物能预防糖尿病的发生。根据PICO原则，应将最初的临床问题转换成可以回答的形式。“具有罹患糖尿病的高危个体，使用口服药物与饮食和运动比较，能否预防糖尿病的发生？”这里的口服药物可以是诸如减肥药如奥利司他、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类、噻唑烷二酮如罗格列酮、二甲双胍及阿卡波糖等药物。根据咨询医生的经验，首先查找二甲双胍的相关证据。第二步证据的检索数据库–Evidence-basedMedicineReview(EBMR)–CochraneLibrary(CL)–BestEvidence(BE)–MEDLINE–其他相关的治疗性研究数据库ACPjournalclub,DARE,Uptodate，Sumsearch,Ttripdatabase,检索词–“iabetesmellitus,metformin,dietorexercise,prevention,incidence”检索策略–AND检索结果：Reductionintheincidenceoftype2diabeteswithlifestyleinterventionormetformin”（2002年NEnglJMed第346期），该文献以下简称“二甲双胍预防糖尿病试验”第三步证据的评价（一）（一）证据的科学性1.该证据为RCT（1）文献“二甲双胍预防糖尿病试验”的研究对象在研究之初通过中心随机，进行了随机分配（2）文献“二甲双胍预防糖尿病试验”对随机方法进行了隐藏，由中心人员产生随机方案，并按此方案将受试者进行分配，二甲双胍药片和安慰剂的外观一致。（3）文献“二甲双胍预防糖尿病试验”的结果显示：两组患者有相似的人口学特征、种族、糖尿病家族史和糖代谢特征。两组基线具有较好的可比性。第三步证据的评价（一）2.所有纳入的研究对象随访基本完整，随访期比较长文献“二甲双胍预防糖尿病试验”报导的失访率为7%，研究者对失访的原因作了详细说明，最大限度地降低了其对结果的影响。随访的时间为3年，预期效应有可能发生。3.对随机分组的所有研究对象是否行了意向治疗分析文献“二甲双胍预防糖尿病试验”采用了意向治疗分析的原则。4.对研究对象和研究人员实施了盲法文献“二甲双胍预防糖尿病试验”报导所有受试对象均盲法进行锻炼、服药，临床医生和护理人员虽然知道生活方式干预组分组情况，但不参与数据收集。第三步证据的评价（一）5.除干预措施不同外，各组对象接受的其他处理措施相同除了干预措施二甲双胍外，2和3组所有受试者接受了相同的处理。由上可知，二甲双胍预防糖尿试验采用了随机的方法对受试者进行分配，且对随机方法进行了隐藏，对受试者、数据收集者采用了盲法，失访率较低，并在结果中进行了意向治疗分析，实验组和对照组的基线具有较好的可比性。总的来说，该RCT质量好，真实可靠，具有好的科学性。第三步证据的评价（二）(二)重要性评价文献“二甲双胍预防糖尿病试验”的结果显示：随访3年，累计糖尿病的发生情况为：1.严格生活方式干预组与安慰剂比较：糖尿病发病率分别为14%和29%，RRR为50%（95%CI，41%～58%），NNT为7（95%CI，6～10）；2.二甲双胍组与安慰剂组比较：糖尿病发病率分别为22%和29%，RRR为25%（95%CI，13%～35%），NNT为14（95%CI，9～34）。该随机对照试验显示：与安慰剂比较，随访3年，二甲双胍可使糖尿病发生的危险性减少25%，用二甲双胍干预14例糖尿病高危患个体，就可以预防1例不发生糖尿病。上述结果同时具有较好的精确度。第四步证据的应用（1）研究对象的情况是否与文献报告的人群相似就本章案例而言，文献报导的对象与患者种族不同。患者一侧肾脏切除，肾脏功能轻度受损，而这正是拟引用证据所排除的对象，其主要原因为二甲双胍对肾脏的不良反应，所以应该对这个患者重新评价其肾脏功能，如果正常，也许可以在医生的监测下谨慎用药。第四步证据的应用（2）防治措施是否有提供的可行性文献“二甲双胍预防糖尿病试验”所用二甲双胍为格华止，在我国很多医院均可获得。因此，为