CKD定义、诊断、治疗

《慢性肾脏病（CKD）的定义、分型、诊断与治疗》CKD:chronickidneydisease1995年：美国肾脏基金会（NationalKidneyFoundationNKF）开始对透析病人质量指导。DialysisOutcomeQualityInitiative（DOQI）2001年：扩大了范围，发表了对整个慢性肾脏病的（进展、监察、防治）质量指导KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative（K/DOQI）2002年：国际会议上决定将K/DOQI全球性临床实践指导，以使资源共享。K/DOQI由10多个专题组，上百名专家，参阅了1800多篇文献，其中350篇具有循证医学基础，进行筛选、整理、归纳、讨论最终写出了指南，因此可信度和参考价值均高。问题的提出慢性肾脏病（CKD）不仅限于肾脏病领域发病率发病原因发病后的并发症对其评估、监察需多个科室配合很多CKD未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会原因之一是对CKD的定义、分型、诊断、并发症的防治方法等不统一、不规范，难以共同评估与交流、难以加强公共卫生教育。透析治疗的进步为CKD患者的长期生存提供了希望，但透析疗法的昂贵费用已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预，提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。因此CKD、KDOQI已成为世界范围内的大众健康问题。慢性肾脏病（CKD）的定义、分型、诊断与治疗一、CKD的定义和分型二、CKD的诊断内容三、CKD的治疗1.饮食疗法2.透析治疗3.某些并发症的处理：心衰贫血一、CKD的定义、分型：标准：1、肾脏损伤≥3月，可以有或无GFR下降肾损伤：肾脏结构或功能异常，可表现为下述任何一条（1）肾病理学检查异常（2）血、尿成分异常或超声、X线、CT等影像学检查异常2、GFR60ml/min/1.73m2≥3月可以有或无肾损害指标CKD的定义CKD的分型阶段描述CFR方案1、有损伤GFR正常或稍增加≥90确立诊断、治疗原发病、防止并发症、减少CVD危险因素2、肾损伤GFR轻度下降60～89治疗原发病、评估与延缓进展、治疗并发症3、GFR中度下降30～59评价与延缓进度、治疗并发症4、GFR严重下降15～29作肾脏替代治疗法准备5、肾衰竭15(或透析)肾替代疗法为什么不用血肌酐来作为评价标准：1、Scr一般在GFR下降50%以上才升高,早期肾衰不敏感2、Scr受患者肌肉量、肌肉代谢、活动、病变等影响3、Scr受饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响4、Scr受药物影响：西咪替丁、甲氧苄啶的影响（抑制肾小球对Cr的分泌，Scr上升）5、Scr也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系•单用Scr值不能正确反映GFR•测Ccr也不比Scr更精确•一般CcrGFR（Ccr除了肾小球滤过外，还有小管排泌的量。）为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr？GFR（Glomerularfiltrationrate）：肾小球滤过率是指2个肾脏，所有的肾单位，每分钟所生成（滤过）的滤过液的量，正常成人（1.73m2）约为110～125ml/min肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过GFR来反映，GFR被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与GFR水平有关。如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在1分钟内从肾脏地排出量就等于GFRGFR＝Uin×V/SinGFR测定的方法外源性的标志物：菊粉、同位素标志物、Iohexol内源性的标志物：肌酐、尿素氮、α1或β2MG、CystatinC（半胱氨酸蛋白酶抑制剂）菊粉：来源少，价格贵需要恒温饱和的菊粉溶液、持续静滴精确的收集尿液、多次抽血、诸多不便Iohexol：非离子造型剂、三碘三酰苯（欧乃派克）优点：1、注射后均匀分布于C外2、蛋白结合率1%3、可自由通过小球但不被小管分泌与重吸收，无肾外排泄4、GFR=其血浆清除率推荐几个公式：（用公式来估算GFR）成人：Cockcroft－Gault方程：GFR=（140－年龄）×kg体重/72×Scr（mg/dl）女性×0.85GFR=（140－年龄）×kg体重/72×Scr（µmol/l）×0.0113女性×0.85MDRD公式：GFR=170×Scr0.999×年龄－0.176×BUN－0.170×白蛋白0.318×0.762（女性）（mg/dl）(mg/dl)(g/dl)×1.18(黑人)简化MDRD:GFR=186×Scr－1.154×年龄－0.203×0.742(女性)×1.210(非裔美国人)（mg/dl）×1(男性)儿童：SchwarCcr（ml/min）＝0.55×身高/ScrCounhan－Barratt方程GFR＝0.43×身高/Scr二、CKD的诊断内容：1是CKD，是CRF而不是ARF2CKD的分型3CKD原发病因的诊断4CKD的并发症5尽可能明确CKD加剧的因素1CRF与ARF的鉴别鉴别点CRFARF病史病史长、进展缓慢，有长期肾脏病或影响肾脏的全身疾病史病史短、起病急剧。有ARF肾前、肾后或肾性的病因史贫血明显、严重、（常与肾衰程度相一致）无贫血或轻度贫血夜尿频多常有常无肾脏大小常萎缩正常或轻度扩大血与指甲肌酐的变化血肌酐指甲肌酐也血肌酐指甲肌酐肾病理·慢性肾小球、小管变化、小球硬化、小管纤维化萎缩急性肾小球坏死或各类急性期变化2CKD分型及与我国传统分型的关系CKD分型我国传统分型GFR（ml/min）GFRScr(ml/min)(uoml/l)第一期≥90GFR正常但有肾损伤第二期60～89GFR轻度下降50～90178肾功能不全代偿期第三期30～59GFR中度下降20～50178～442氮质血症期第四期15～29GFR严重下降10～20445～707肾功能衰竭期第五期15肾衰竭10707尿毒症期1.肾小球肾炎：弥漫增生性局灶增生性系膜毛细血管性局灶性肾小球硬化性膜表性肾病过敏性紫癜肾炎结节性多动脉炎系统性红斑狼疮韦格内肉芽肿肺出血-肾炎综合征硬皮病2.慢性肾盂肾炎3.肾血管性疾病肾小动脉硬化症恶性高血压肾动脉狭窄肾静脉血栓形成4.代谢性疾病糖尿病、高钙血症痛风、高草酸尿症胱氨酸尿症5.肾毒性损害镇痛剂性损害重金属中毒：铅、铬、金、汞3CKD的病因分析6.梗阻性输尿管狭窄膀胱颈梗阻神经性膀胱前列腺增生输尿管膀胱返流结石、肿瘤腹膜后纤维化7.肾结核8.结节病9.异常蛋白血症多发性骨髓瘤淀粉样变IgA-IgG性冷球蛋白血症巨球蛋白血症10.遗传或先天性肾病变多囊肾肾髓质囊性病眼、耳、肾综合征及其他遗传性肾病变慢性肾小管性酸中毒肾发育不良11其他巴尔干地方性肾病镰形红细胞病放射性肾炎4CKD的主要并发症1、心血管并发症：（1）高血压(2)心室肥大、尿毒症心肌病（3）心力衰竭（4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞（7）猝死2、肾性贫血3、代谢性酸中毒，电介质紊乱（尤其高血钾、低血钙、高血磷）4、肾性骨病：高运转性骨病低运转性骨病：骨软化，无力型骨病混合性骨病5、营养不良6、神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外7、消化系统并发症：上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变8、呼吸道并发症：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺9、皮肤与肌肉：尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩10、其他：免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等5CKD的加剧因素1、原发病尚未控制仍在活动2、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）3、有效血容量不足：严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等4、蛋白尿控制不良：蛋白尿是检出肾脏病的指标，也是加重肾损伤的指标5、高血压6、高血糖7、高血脂8、尿路梗阻9、损肾药物：静脉造影剂、抗菌素（氨基糖甙类、两性霉素B等）非甾体类消炎药、环孢素A、FK506、抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等某些中药：关木通、防已、马兜铃酸等（尤其是含有这些成分的中草药）10、全身与尿路感染三、CKD的治疗治疗原则：1、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息2、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素尤其是：糖尿病患者控制血糖严格控制血压ACEI、ARB的应用低蛋白饮食3、饮食疗法4、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱5、积极治疗并发症6、氮质分解物的吸附、清除7、透析与移植8、中医、中药辨证施治饮食疗法意义尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关减少蛋白质的摄入，可改善尿毒症的症状肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤过、高压力有关饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、滤过与压力、影响残余肾功能低蛋白饮食有助于保护残余肾功能饮食疗法：两低、两高、两适量低蛋白：按肾功能而定，一般0.5克/公斤·天选用优质蛋白（透析病人需适量增加）低磷：减轻高血磷症，动物内脏（如脑）含磷尤高高热量：足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解一般35千卡/公斤.天高必需氨基酸：保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成一般7～15克/天适量维生素：补充维生素B、D、E、叶酸等适量微量元素：补充Zn、Fe、避免AL制剂低蛋白饮食的标准：GFR20～80ml/min0.6g蛋白/kg.day10～20ml/min0.5g～0.4g/kg.day10ml/min0.3g～0.4g/kg.day低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益，尤其对肾功能损害较重的病人作用更明显已有严重营养不良、厌食、热卡摄入不足、严重感染、大手术、分解代谢旺者，短期内不宜过严控制饮食低蛋白饮食同时，为防治营养不良，需增加必须氨基酸的摄入透析后要增加蛋白的摄入开同（肾灵）Ketosteril在低蛋白饮食中的作用5种必需氨基酸，5种∂酮酸，以钙盐为结合剂开同的作用：1、保证5种必须氨基酸的供应2、5种酮酸类似物，使含氮量比等量必需氨基酸减少了50％3、酮酸对肾脏超滤无刺激作用，不刺激胰高糖素、不加重肾功能损害4、酮酸以钙盐形式存在，既补充了钙，又是很好的磷酸盐结合剂，改善了高血磷5、酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解，也降低细胞内的磷的释放，改善高磷血症，有助于SHPT与骨病的治疗。开同的剂量成人：一般一日3次，每次4～8片，1片/5kg就餐时整片吞服副作用小，定期监测血、钙、磷2、慢性肾衰透析的适应症经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、严重水肿、肺水肿等）生化指标：仅供参考BUN＞80mg/dl(30mmol/L)，Scr＞8mg/dl(707umol/L)Ccr＜5-15ml/分K＞6-6.5mmol/LCO2CP＜15mmol/L3、血透的反指征1、休克或严重低血压（SBP≤60mmHg）2、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期心衰、严重心律失常或冠心）3、严重出血倾向，凝血障碍4、全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症5、肢体缺陷或肢体血管条件极差4、血透、腹透的选择HDPD年龄年龄较轻年老心血管状况好，无严重器质性损害差，有严重器质性损害血液学情况无出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍肢体血管条件好差（无法建立血管通路）社会、经济条件较好较差CKD某些并发症的诊治：（一）心力衰竭：1、心衰的发生率与早期诊断•尿毒症并发心衰的发生率很高，37%尿毒症在透析前已有心衰透析患者中，每年充血性心衰的发生率为10%•轻度心衰临床症候不明显，常为病员与医务人员疏忽，严重心衰，肺水肿---诊断已显而易见•早期诊断的临床线索：体重过分增加（浮肿加剧），心率增快，血压升高（SBP↑，脉压增宽）或降低因此严密监察：体重，心率，血压；以及肺底罗音，奔马律，肝脏大小，浮肿情况十分重要同时寻找引起心衰的可能原因2、尿毒症心衰的常见原因与对策：病因处理与透析无关的因素控制不良的高血压积极治疗高血压合并存在脂代谢紊