急性胸痛的护理

急性胸痛教学要求1.了解急性冠脉综合征、动脉夹层的概念。2.熟悉胸痛的分诊程序。3.掌握急性冠脉综合征、主动脉夹层的护理措施,理解其护理评估、护理诊断/问题,了解护理目标及评价。4.重点:急性冠脉综合征、主动脉夹层的护理措施.5.难点:急性冠脉综合征、主动脉夹层的鉴别与治疗胸痛分诊原则病史：胸部器官缺血缺氧炎性病变胸腔占位病变物理、化学刺激等初次评估ABCs判断有无危及生命的情况心绞痛急性心肌梗塞肺栓塞自发性气胸主动脉夹层等分类别|分科安置于相应的区域再次进一步评估再次评估ABCDE诱发因素：紧张、劳累、饱餐等胸痛部位：心前区、胸背后等胸痛性质：刀割样、撕裂样等伴随症状：恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、寒战等缓解或加重因素：用药、休息有无缓解相应的实验室检查：EKG等急性冠脉综合征分类：不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死冠心病猝死急性冠脉综合征WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方南方男性女性脑力劳动体力劳动患病率、住院率02040住院率住院率住院率6.7815.72626.839.250年60年70年80年90年02040住院率住院率住院率6.7815.72626.839.250年60年70年80年90年过去30多年急性心肌梗死（AMI）的诊治取得了令人惊叹的进步，但是AMI在发达国家仍旧是影响公众健康的主要问题。在美国每年有近150万人患AMI（大约每20秒发生1例），在发展中国家发病率也明显上升，近来有加速趋势，我国预计2020年达到高峰。50%的死亡发生在发病后的1小时内，其原因为心律失常，最多见的是心室颤动。前言AMI转归的改善30156.505101520253035CCU前时代CCU时代再灌注时代近期死亡率（%）除颤血流动力学监测Β-阻滞剂溶栓/PTCA阿司匹林AMI转归的改善心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现诊断治疗心肌梗死定义§冠脉供血急剧减少或中断§相应的心肌严重而持久地缺血§心肌缺血性梗死§死亡多在发病后1h内§常见死因：心律失常（室颤）心肌梗死定义病因及发病机制、病理冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛病理正常冠脉冠心病（单支病变）心肌梗死定义病因及发病机制、病理心肌梗死定义病因及发病机制、病理心肌梗死定义病因及发病机制、病理斑块破裂血小板黏附血小板激活动脉血栓不完全堵塞血管&不稳定心绞痛微栓塞&非ST抬高MI动脉血栓完全堵塞血管&ST抬高MIACS的病理生理AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非持续ST段抬高的ACS持续ST段抬高的ACS心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现先兆症状体征50%～81.2%有前驱症状初发型或恶化型最突出表现：心绞痛发作性质改变ECG呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现先兆症状体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常、休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现先兆症状体征心界增大心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音心尖部SM全身表现心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查•心肌酶谱•血常规•血沉•心电图•心超•放射性核素心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查•心肌酶谱•血常规•血沉•心电图•心超•放射性核素急性心肌梗死的临床表现——心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变肌酸磷酸激酶（CK）4~8h升高，2~3d恢复正常CK同功酶（MM、BB、MB）脑肾BB骨骼肌MM心肌MBCK-MB3~12h升高24h达峰值48~72小时恢复正常（12h一次共3天）肌钙蛋白T3~12h升高，12h~2d达峰值，5~14d恢复正常（胸痛后12h至少1次）肌钙蛋白I3~12h升高，24h达峰值，5~10d恢复正常（胸痛后12h至少1次）乳酸脱氢酶（LDH）10h开始升高，24~48h达峰值，10~14天恢复正常•特征性改变•动态演变•定位心肌梗死•特征性改变•动态演变•定位心肌梗死急性心肌梗死的临床表现心电图的定位诊断•特征性改变•动态演变•定位•V1～V5：广泛前壁心肌梗死•特征性改变•动态演变•定位•V1～V5：广泛前壁•Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁心肌梗死心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查诊断要点临床表现心电图心肌酶谱鉴别诊断危险性评估坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC↑、N↑、E↓无常有3、ESR增快无常有4、血清心肌酶增高无常有心电图变化无变化暂时性ST-T变化特征性动态性变化心绞痛与心肌梗死比较心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查诊断要点治疗护理要点心肌梗死治疗护理要点原则–早发现，早治疗–尽快恢复心肌灌注–保护和维持心脏功能–防止并发症心肌梗死治疗护理要点原则策略–院前急救–住院治疗–恢复期迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常急诊室的治疗目标对疑似AMI的患者应该争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7~V9、V3R~V5R）并进行分析，对有适应症的患者在就诊后30min开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。心肌梗死治疗护理要点原则策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他休息吸氧饮食缓泻剂保持大便通畅阿司匹林心肌梗死治疗护理要点原则策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注亚冬眠治疗心肌再灌注心肌梗死治疗护理要点原则策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他介入治疗PTCA+支架溶栓移植心肌梗死治疗护理要点原则策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他室早室速室颤窦缓AVB心肌梗死治疗护理要点原则策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他前降支近端完全闭塞主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤定义病因及病理生理临床表现诊断治疗主动脉夹层动脉瘤是血液渗入主动脉壁分开其中层形成的夹层血肿。可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状；如病变侵犯主动脉大分支，则相应的脏器可发生缺血症状；如瘤体继续扩大，可向动脉壁外膜破裂而引起大出血。是一种危急的主动脉疾病。据统计其发病率为50-100人／10万.年，90%伴有高血压。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤病因病理生理中层囊性坏死动脉粥样硬化高血压病动脉内膜破裂、动脉壁剥离和血肿在动脉壁中间蔓延扩大，是夹层动脉瘤的基本病理发展过程。造成内膜破裂的主要因素有：1.主动脉壁中层有病理改变2.心脏搏动引起主动脉活动造成弯曲应力3.左室射血对主动脉壁的冲击力主动脉夹层动脉瘤分型根据内膜撕裂部位和扩展程度，分为三型：Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉近心端，而夹层病变扩展至腹主动脉；Ⅱ型：内膜破口同Ⅰ型，但夹层扩展仅限于升主动脉；Ⅲ型：内膜破口位于降主动脉峡部，而夹层扩展累及降主动脉，称Ⅲ甲型，扩展累及腹主动脉称Ⅲ乙型。主动脉夹层动脉瘤定义病因及病理生理临床表现症状体征多发于男性，男女之比约为2-3:1，年龄以45-60岁居多，90%伴有高血压。本病分急性期（发病2周内）亚急性期（发病3-4周）慢性期（发病4周以上）急性期多见，临床症状危重。慢性期少见，多为幸存者，临床症状较轻。主动脉夹层动脉瘤定义病因及病理生理临床表现症状体征突发性前胸、后背或/和腹部剧烈疼痛，多为刺激、撕裂或刀割样疼痛，难以忍受。病人烦躁不安，大汗淋漓，这是内膜突然撕裂的表现。转移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向腰部或下腹部放射，提示升主动脉或降主动脉中层剥离正在蔓延扩展，这是主动脉夹层动脉瘤的特征。主动脉夹层动脉瘤定义病因及病理生理临床表现实验室及辅助检查•心电图•超声心动图•MRI•X线检查•CT•DSACT、MRI与超声检查三者结合所提供的资料，足以满足决定治疗和选择手术之需要。因而，将替代主动脉造影和DSA。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗护理要点主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗监护生命体征，包括血压、心率、心律、中心静脉压、尿量，根据需要测心排血量、肺毛细血管碶压急性期应严格卧床休息烦躁不安者给予镇静剂，剧烈疼痛者给予镇痛禁忌抗凝治疗主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗静脉输入全血、血浆、补液。明显低血压时可选用多巴胺、阿拉明等。主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗采用降低血压、减低左室收缩力、减慢左室收缩速度、减少血流搏动对主动脉壁冲击的药物治疗。治疗目标是使血压控制在90-120/60-90mmHg，心率维持在60-75次/分，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗近年来国内外学者普遍认为伴有高血压的病人，采用普萘洛尔间歇给药与硝普钠静注联合使用是比较理想的方案，前者减慢减慢左室收缩速度，后者降低血压。治疗过程中应连续监测血压、心率、心律、尿量，并用微泵精确调整用药量。肺栓塞肺栓塞定义病因及病理生理临床表现诊断治疗肺栓塞肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合症，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。血管壁损伤VESSELWALLDAMAGE血流淤滞STASIS凝血功能改变COAGULATIONCHANGESVTE基于病因学的危险因素VTE基于病因学的危险因素中心静脉血管通路骨折起搏器导线手术创伤静脉扩张低氧静脉用药静脉注射刺激性药物感染相关内皮损伤血管壁损伤VESSELWALLDAMAGEVTE基于病因学的危险因素腹腔镜手术静脉曲张年龄＞40岁制动下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪休克既往发生DVT妊娠腹部/盆腔肿瘤血流淤滞STASISVTE基于病因学的危险因素年龄＞40岁麻醉脱水DIC使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症恶性肿瘤真性红细胞增多症妊娠产后遗传性或获得性疾病高凝状态凝血功能改变COAGULATIONCHANGES静脉血栓危险因素评估高危髋部腿部骨折髋或膝关节置换术大型普外科手术多发创伤中风急性脊髓损伤（瘫痪中危关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰呼衰荷尔蒙替代疗法、口服避孕恶性肿瘤怀孕/产后静脉血栓病史血栓形成倾向卧床＞3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/产前静脉曲张低危肺栓塞临床表现症状体征实验室及辅助检查缺少特异性临床表现，与栓子大小、数量、栓塞部位及患者有无心肺基础疾病相关。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是唯一或手法症状。当PTE引起肺梗死时，可出现“肺梗死三联征”：胸痛、呼吸困难、咯血。肺栓塞临床表现症状体征实验室及辅助检查呼吸系统和循环系统体征：呼吸增快、心率加快、血压下降、发绀等。颈静脉充盈或肝颈静脉反流征提示右心负荷增加；双下肢周径不一，应高度怀疑。其他有肺部听诊湿罗音及哮鸣音，胸腔积液阳性。肺栓塞临床表现症状体征实验室及辅助检查1.动脉血气分析：低氧、低碳酸血症。2.血浆D-二聚体：对PTE诊断的敏感答92-100%，特异性仅为40-43%，检测的目的在于排除该诊断。3.心电图4.超声心动图5.胸部X线片6.CT肺动脉造影和DSA技术。肺栓塞临床分型及治疗分型：大面积PTE临床上以休克和低血压未主要临床表现，即收缩压小于