感染性休克 护理查房

1例感染性休克发生后……——EICUCompanyLogo患者叶国英，女，54岁。因“左下腹痛伴发热2天”于2014-08-1919:14入院，既往有“肾积水、甲状腺功能减退”病史。入院生命体征：T38.8℃，P95次/分，R35次/分，Bp76/45mmHg。CompanyLogo神志清，精神极软，急性病容，两肺呼吸音粗，未及明显啰音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛（+），查B超示：左输尿管下段结石伴左肾轻度积水；血常规（五）+hsCRP白细胞计数(WBC)5.8*10~9/L；中性粒细胞比率82.70%；超敏C-反应蛋白12.11mg/L”，收住急诊病房，入院后予抗感染补液等对症治疗。CompanyLogo19:30护士巡视病房，患者神志清，BP70/51mmHg，心率100-110次/分，报告医生，经家属同意留置颈静脉导管，开通两路静脉通路，予多巴胺微泵静推升压，并加快补液。22:00血压持续偏低，在70-90/40-50mmHg波动，心率100-110次/分，故予去甲肾上腺素针微泵维持升压、加强补液治疗。后血压升高至100-110/90-100mmHg休克早期CompanyLogo患者8月20日00:30突发呼吸急促，心率加快至140次/分左右，SO2至60-70%，BP至90/60mmHg，肢端冰冷，伴意识障碍，查血气分析：PH7.077，PO224.5mmHg，PCO244.9mmHg，乳酸5.4mmol/l，考虑休克伴MODS，予文丘里面罩吸氧，去甲肾上腺素针升压，碳酸氢钠针纠酸，人血白蛋白针，悬浮红细胞，加强补液治疗。考虑患者病情危重，随时有气管插管等抢救的可能，给予转EICU病房进一步治疗。CompanyLogo入院诊断感染性休克多器官功能衰竭左输尿管结石甲状腺功能减退入院诊断CompanyLogo治疗治疗上予“美罗培南针0.5q6h”联合“替考拉宁针400mg”静滴抗感染，去甲肾上腺素升压，补液扩容，泮托拉唑针抑酸护胃，苦参碱葡萄糖针护肝等治疗。CompanyLogo8月20日07:30患者精神极软，呼吸急促，血氧饱和度逐渐降低，血压不稳定，肢端冰冷，考虑感染性休克，急性呼吸衰竭，病情有进一步恶化可能。与家属再次沟通后，经家属同意后气管插管，机械通气，PCV模式，呼吸频率14次/分，PC15cmH2O，PEEP6cmH2O，氧浓度40%，潮气量400~600ml。CompanyLogo为了精确地解决容量监测，予PICCO进行血流动力学监测，以尽早撤离去甲肾上腺素。护理做了充分地术前准备、术中监测、术后护理。24h后停用去甲肾上腺素，患者血压平稳、皮肤温暖、尿量正常，持续镇静减少氧耗。CompanyLogo中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046动脉热稀释导管(e.g.PV2015L20)注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625温度测量电缆PC80150压力线PMK-206(e.g.PV8115)PC80109辅助检查白细胞计数(WBC)24.3*10~9/L；中性粒细胞比率90.70%；淋巴细胞比率8.10%；红细胞计数3.03*10~12/L；血红蛋白(HGB)85g/L；血小板计数(PLT)22*10~9/L；C反应蛋白113.90mg/L。胸部床边摄片：支气管肺部感染征象，两肺纹理增深，两侧胸腔少量积液可能，心影增大。肝胆胰脾、腹腔B超：腹腔积液，胆囊壁水肿征象，轻度脾肿大，左输尿管下段结石伴左肾轻度积水，左肾小结石。CompanyLogo8月25日8:30患者神志清，生命体征稳定，有自主呼吸，予停机械通气，并拔除气管插管。做好病情观察，警惕再次插管！8月30日患者病情好转，转急诊病房继续治疗。9月7日患者病情稳定，炎症指标正常，予出院。感染性休克概述感染性休克又称败血症休克或脓毒性休克，是机体对病原体的炎症免疫反应失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。定义CompanyLogo感染性休克发病机制感染性休克的发病机制较为复杂。60年代提出的微循环障碍学说获得多数学者的公认，目前的研究已从微循环障碍向细胞代谢障碍及分子水平的异常等方面深入。微循环障碍免疫炎症反应失控神经内分泌机制和体液介质CompanyLogo感染性休克的临床表现1、肺功能的变化CompanyLogo感染性休克的临床表现2、肾功能的变化CompanyLogo感染性休克的临床表现3、肝功能的变化CompanyLogo感染性休克的临床表现4、胃肠道功能的变化CompanyLogo感染性休克的临床表现5、心脏的功能变化CompanyLogo感染性休克的临床表现6、免疫系统的变化CompanyLogo感染性休克的临床表现7、凝血系统的变化（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。2012SSC严重sepsis/感染性休克指南1复苏（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h）；（2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。2诊断（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。3抗生素治疗建议SOD或SDD以减少VAP的发生选择性胃肠道去污染(SDD)选择性口咽部去污染(SOD)即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防VAP的发生4感染的预防（1）首选晶体液进行液体复苏；（2）可加用白蛋白进行液体复苏；（3）建议不用MW200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。5液体治疗（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。6血管活性药物心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。7正性肌力药（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。8皮质醇激素（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。9血制品的输注（1）建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；10感染引起ARDS的机械通气（1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。11镇静、镇痛和肌松（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。12血糖控制（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；13肾脏替代（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选PPI而非H2RA。（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。14应激性溃疡预防（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。15确立治疗目标Sepsisresucitationbundle（3小时内完成）（1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸＞4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。Septicshockbundle（6小时内完成）（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg。（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%有出血的危险气体交换受损清理呼吸道无效体温过高组织灌注不足首优问题水电解质紊乱护理诊断知识缺乏睡眠形态改变舒适的改变语言沟通障碍营养失调其他诊断有皮肤受损的危险护理诊断CompanyLogo气体交换受损----与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围措施：1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，及时吸痰。2、做好机械通气的护理3、定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数。4、病人休克纠正后，床头抬高30。5、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况护理措施CompanyLogo组织灌注不足----外周阻力下降有效循环血量减少有关。目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测picco变化。2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况4、动态监测尿量及尿比重5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项CompanyLogo清理呼吸道无效----与气管