苓桂剂的临床应用

苓桂剂的临床应用姜堰中医院孙秀娟苓桂剂来源刘渡舟先生首先提出：定义：伤寒金匮中以茯苓桂枝为主的方剂。主要包括：《伤寒论》中苓桂术甘汤,苓桂棗甘汤，茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），桂枝去桂加茯苓白术汤，五苓散。《金匮要略》茯苓泽泻汤，桂苓五味甘草汤等特点和功用以茯苓桂枝为主药，茯苓甘、淡，平。归心、脾、肾经桂枝辛、甘，温。归心、肺、膀胱利水渗湿，化气行水主要针对机体水液代谢障碍所导致的病症，尤其是水肿，水气上冲等，在《伤寒金匮》称为水病或水气病，统称“水证”。水液代谢生理及病理生理：是由胃、脾、肺、肾、三焦五经之气，经过升降浮沉运动。病理：气化失司，气不化阴《伤寒金匮》中水液代谢失常病证涉及脏腑：1，肾阳虚衰，或者膀胱气化失司。2，脾阳不足，土不制水，水邪上逆。3，心阳不足，水邪上凌心胸。水证概述何谓水证：水邪伤人所致病症形成机制（病机）：脏腑气化失司，尤其是阳气虚，气不化阴，使气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，在表在里，沿三焦为害，导致眩、咳、悸、肿各种水证发生而产生水气病。水气病脉证《金匮要略-水气病篇》水肿病《金匮要略-痰饮病篇》水气上冲病症水气上冲病症还见于《伤寒论》《金匮要略-水气病篇》将水气病可分为四种类型：风水,皮水、正水,石水，以及五脏之水气。主要论述以水肿为主症的病症。并提出邪实而正不虚的有三种治疗方法：即发汗，利小便与攻下之法。这就是内经说的开鬼门,洁净府的治疗原则。风水风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮；若卫气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风之证；荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。抓住“身重汗出恶风”以疏风益卫，健脾利湿，用防已黄耆汤审其虚抓住“脉浮、恶风,身肿不渴”以宣肺以利小便，清热以散风邪，用越婢汤方，审其实定位思想查其部位，因势利导仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”水之去路有二：在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。变通其治：发汗、渗利兼用如腰以下肿，既要渗利，又应“提壶揭盖”开其肺气，使上窍通而下窍利，则水邪方能尽去。发汗、利小便——治水两大法门，应变通选用而不拘于一格。皮水皮水：由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀满；肺气虚则不能通调三焦，以致水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指，为水性润下之征。脉浮，但无恶风身痛等证。皮水治法：皮水脉浮为水在表，因势利导而发其汗，可用越婢加朮汤。皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动偏里者，可用防已茯苓汤主之，防已，茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防己,茯苓之力正水脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停于里而不行，表现腹满而脉沉迟，身体浮肿，身重短气不得卧，胁下与腹作痛，腹胀大，四肢苦重难于活动，口渴、少气，小便难，脐肿，腰痛，不得溺也。阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，及阳气不华于上，其面反瘦。五脏水属正水石水范畴，后世分阴水，阳水石水病机：肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。病位：下焦，属于水气内结，故脉沉而不起。水气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法，如真武汤加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等药物。四水总结四水之中，风水与皮水相类属表；正水与石水相类属里；但风水恶风，皮水不恶风；正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。五脏水五脏水邪为病，其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰，不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。后世医家，将水分为阴,阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。疏凿饮子外散内利，茯苓导水汤阴水为寒为虚，补中益气汤、实脾饮、真武汤金匮肾气丸。此外外治法。水气上冲证治水气的概念(此处水气非指水肿)古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲：水寒相搏，肺寒气逆；也有人认为水气即是水饮，如钱天来注水气,水饮之属也。我认为他们似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。水气上冲的证机水气上冲证，为临床常见病和多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源出《伤寒论》及《金匮要略方论》主要以苓桂为主方的相应治疗，是后世治疗水气上冲的证治基础。将原文中的苓桂方证，加减化裁，治疗各种病症。水气上冲的诊治望诊水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在额‧颊、鼻柱‧唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似“色素沉着”之黑斑，名叫“水斑”。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。脉诊水气上冲为阴证，仲景指其脉为沉紧，阴病见阴脉似无可议，然验之临床，水气上冲之证，脉来常见沉弦，或只弦，只沉；病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现结，或沉伏无力，亦不可不知。水气上冲的辨证气上冲胸：心阳上虚，水气上冲，其证有二：典型者，患者自觉心下有二股气向心胸或咽喉上冲；不典型者，不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。胸满：水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。心悸：心悸的出现有二：在气上冲胸咽时，则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以自止。短气：心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现短气之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动如出。水气上冲治法治法：补阳降冲，利水消阴。方药：茯苓桂枝白朮甘草汤：茯苓作用有因：(1)甘淡利水；(2)养心安神；(3)行肺之治节；(4)补脾厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在本方作用有三：(1)通阳以消阴；(2)下气以降冲；(3)补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓,桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。苓桂术甘汤桂枝甘草汤加茯苓和白术桂枝甘草汤即阳虚引起之心悸。原文「其人发汗过多，用叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之」。故苓桂朮甘汤有「心悸」亦为主证。茯苓、白术：仲景常用的益脾性利尿的药材，用在小便不利兼有浮肿的病人。总结，苓桂朮甘汤证之病情有二，其一心阳虚，其二必有水气在体内作怪，而且同时胃肠功能也因此发生障碍。苓桂术甘汤适应症体内的水毒上冲，引起神经上的向上逆传，心悸亢进，呼吸急迫，心胸胀满，短气等有轻度呼吸困难。1，心脏病，心肺功能差，尤其以「心悸、浮肿」为主诉。如轻度心衰、心源性水肿。心悸甚者加龙骨、牡蛎。心衰严重者加附子，或合用真武汤。2，老年性咳喘，小青龙汤的善后方。“小青龙汤治其急，苓桂术甘善其后”。如慢性支气管炎3，眩晕－心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔、体位性的眩晕）等，伴体摇、尿少，轻肿，头痛、苔白滑，脉弦滑或沉紧等、4，此外脚气肿、神经衰弱、慢性肾炎、营养不良性水肿皆可用水气诸病水悸水痞水咳水渴水气上冲证的代表——水心病概述：水心病，此病名是受西医“风心病”病名影响而产生的，病名突出了病症的重点，反映了病的实质问题，就是指“水气凌心”原文“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。”病机：心阳先虚，坐镇水寒之权威失势，中焦治水之的脾土，和下焦管理水气的肾阳，亦松弛，因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机，乃有“水心病”发生。水心病病症分析“心下逆满”的逆既指水气上逆之病机，又道出相应之症状。满，就是胀满，或叫痞满，为上腹部的气机痞塞不通““心下”旧注解为“胃脘之间”证候，实为心脏阳虚见证之一，上虚而气不降所以为中满也。心阳被水寒之邪所遏，故自觉心下痛、痞满或胸中满闷，或兼见憋气与疼痛。又肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘，痰涎较多，面部虚浮等证。“起则头眩”，指头晕重，只能静卧，不敢起动。原因：一是心脾阳虚，清阳之气不足上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。还有其他视力下降，目见黑花，耳聋,鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。水心病病症分析心下逆满，气上冲胸，（心下胸部胀满，胸闷，心悸）---水邪阻遏胸中阳气。头眩－水邪阻滞中焦而清阳失去上升的通路。脉沉紧---病非表寒，为里水饮，故脉不浮紧。《金匮》提出的痰饮治疗原则是“温药和之”，苓桂术甘汤是其代表方。咳喘（痰饮）轻者---咳痰似水清稀或者痰沫，病之重心在脾，治以苓桂术甘汤温运，前已论述；水悸—苓桂姜甘汤《伤寒论》之茯苓甘草汤《伤寒论》原文73条、127条、356条主证：胃脘胀满，心下悸动，胃阳和水邪相博。厥，水邪阻滞中阳，不达四末，阴阳之气不相顺接。不渴，小便利等与下焦蓄水的区别。口渴：水蓄下焦，津不上承故口渴－－－－五苓散。水停中焦胃脘，未影响气化机能，故口不渴－－－茯苓甘草汤。小便-----膀胱气化不利，故小便不利－－－五苓散；水停中焦胃脘，未影响气化机能，故小便利－－－茯苓甘草汤。茯苓甘草汤重在温胃阳以化水饮；五苓散重在温膀胱以助气化而利小便。水悸—苓桂枣甘汤原文65条病因病机：汗后，心阳被伤，不能下温脾肾，其人脐下悸，下焦水气有上冲的趋势。体质不同，汗后弱者先伤，平素心阳不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾…。下焦水邪，乘虚上冲。“脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高等表现，为奔豚发作的前兆症。苓桂枣甘汤培土，泄水，安肾。心阳得复，肾水得平，脐下悸自止，奔豚自然就不会发作了。苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于:①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。②心阳虚下焦水邪上冲，发作奔豚。水痫及水渴—五苓散小便不利，头目眩晕，继则晕厥倒地，口吐白沫；人事不省，发为癫痫。其脉沉弦，舌苔水滑[证候分析]：小便不利，头目眩晕，为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证非风非痰，又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。[治法]：利小便以消阴，通阳气以化饮[方药]：五苓散(白朮、泽泻、猪苓,茯苓,桂枝)[方义]泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴；桂枝通阳以下气；白木健脾以制水泛。相合则阴霾自散，而癫痫则愈。若四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸等阳虚水泛之证时，则改用驱寒镇水，扶阳抑阴的真武汤治疗五苓散组成：白术，泽泻，猪苓，茯苓，桂枝病因病机：太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。或太阳表证，抗邪于表，正气不足，饮水过多，水停下焦。膀胱气化不利表现：津液不能输布上承：口渴，消渴（渴而多饮饮不解渴），渴欲饮水。排水功能下降：小便不利（小便少，非涩痛不利）。少腹苦里急。心下痞：下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆水眩—苓桂术甘汤、泽泻汤(金匮要略方论)说：“心不有支饮，其人苦冒眩”支饮之邪上犯头目，则出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而见黑花撩扰。脉象则或弦或沉，或者沉弦并见这是因为弦脉主饮,沉脉主水，而与水饮病机相吻合。色诊,或见黧黑,或呈青暗，成色黄而灰，水饮病舌色必淡，因有寒也；苔多水滑‧津液凝也；如果水湿合邪，则又出现白腻之苔，而且厚也。治当利水消阴，通阳降浊，可用苓桂朮甘汤和泽泻汤即可奏效；心脾气虚，水饮浸渍于上，所以形成舌体硕大无伦，乃是辨心不有支饮的铁证。其舌苔则呈白滑或水滑。脉或弦或沉弦。水郁—桂枝去桂加茯苓白术汤太阳病服桂枝汤，……仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。治法：利