《心电图讲义》7电解质及临床应用-PPT文档资料

分类：房性逸搏较少见交界性逸搏最多见室性逸搏其次交界性逸博最常见，频率一般为40-60次/分。见于窦性停博、三度房室传导阻滞、长间隙等情况。ORS波群呈交界性激动特征，慢而规则。室性逸搏频率一般为20-40次/分，可以不十分规则。多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞。其QRS波群呈室性波形．房性逸搏频率50～60次/分。右房上部的逸搏：P波与窦性心律P波相似。右房后下部的逸搏：I及avR导联P波直立;avF导联P波倒置，P间期0.12s。称为冠状窦心律。左房后壁的逸搏：PI、V6倒置；PV1波直立，具有前圆顶后高尖特征。左房前壁的逸搏：PV3-6倒置，PV1浅倒或双向。游走心律：P形态、PR间期，甚至心动周期有周期性变异。游走的范围可达房室交界区而出现倒置的逆行P波。反复心律（搏动）电生理基础：房室交界区内存在双径路传导。有时交界性逸博或交界性心律时，激动逆行上传的过程中（QRS之后出现逆行P波），可以在房室结内折返，又下传心室。如心室已脱离前一个交界性搏动引起的不应期，便可以产生一个QRS波群。反复心律是“折返激动”的一个类型。逸博-夺获心律：两个QRS波之间夹有一窦性P波（正向波）。属伪反复心律。逸搏与早搏的异同：逸搏早搏机制被动性主动性位置出现在长间歇后提前出现图形逸搏与早搏的一致（相同部位）电解质紊乱和药物影响电解质紊乱血清电解质浓度增高或降低都会影响心肌的除极与复极及激动传导，并可反映在心电图上。其他因素影响、各种电解质紊乱互相影响，导致心电图改变与血清中电解质水平并不完全一致。应密切结合病史和临床表现进行判断。高血钾血钾5.5mm/L，增加了复极期细胞膜对钾离子的通透性，[3]阶段时间缩短，坡度陡峻，整个动作电位时间也缩短，心电图表现为QT间期缩短和T波高尖，基底部变窄。血钾6.5mmol/L时，心肌细胞静息电位(负值)减少，[0]阶段上升速度减慢，出现心室内传导阻滞，在心电图表现为ORS均匀增宽（不像左、右束支传导阻滞或预激综合征），PR及QT间期延长，R波电压降低及S波加深，S-T段压低。高血钾血钾7mmol/L，心房肌激动传导受到抑制。P波振幅减小，时间延长，QRS波群进一步增宽，PR及QT间期进一步延长；血钾8.5mmol/L，P波消失。可能窦房结被抑制或窦房结仍在发出激动，沿3个结间束经房室交界区传入心室，因心房肌受抑制而无P波，称之为“窦室传导”。高血钾的最后阶段（10mmol/L），同一时期内心肌除极与复极参差并存，成宽大的QRS波，甚至与T波融台呈正弦波。可引起室速、室扑、室颤或心脏停搏低血钾机制：血钾浓度降低时，细胞膜对钾的通透性减少，[3]阶段钾离子逸出慢而平缓延长。心电图典型改变：ST段压低，T波低平或倒置以及u波增高（u波0.lmv或u/T1或Tu融合双峰)，QT间期一般正常或轻度延长．表现为QT-u间期延长。明显的低血钾可使QRS波群时限延长，P波振幅增高。低血钾血钾低时使起搏细胞舒张期除极速度增加，且可以使心室肌细胞成为起博细胞。所以低钾引起自律性增加如房速、室早和室速等。低血钾也可引起室内传导阻滞、房室传导阻滞等各种心律失常。高血钙和低血钙高血钙：ST段缩短或消失，QT间期缩短。严重高血钙(例如快速静注钙剂时)，可发生窦性静止、窦房阻滞、室性期前收缩、阵发性室性心动过速等。低血钙：S-T段明显延长、QT间期延长、直立T波变窄低平或倒置，一般很少发生心律失常。药物对心电图的影响洋地黄对心电图的影响直接作用于心室肌，使动作电位的2位相缩短以至消失，并减少3位相坡度，因而动作电位时程缩短。心电图特征性表现：①S-T段下垂型压低；②T波低平、双向或倒置，双向T波往往是初始部分倒置，终末部分直立变窄，ST-T呈“鱼钩型”；③QT间期缩短。洋地黄效应：上述心电图表现常为已经接受洋地黄治疗的标志，即所谓洋地黄效应。洋地黄中毒胃肠道症状、神经系统症状、心律失常。心律失常是主要表现。心律失常呈双向性：快速：频发、多源室早；室速(特别是双向性心动过速)；室颤；房扑、房颤。缓慢：房室传导阻滞、窦性静止、窦房阻滞等。（二或三度房室阻滞是洋地黄严重中毒表现）快慢同时：交界性心动过速伴房室脱节，房性心动过速伴不同比例的房室传导阻滞。奎尼丁心电图表现：①QT间期延长；②T波低平或倒置；③u波增高；④P波稍宽可有切迹，PR间期稍延长。中毒时心电图表现：①QT间期明显延长；②QRS时限明显延长(用药过程中，QRS时限不应超过原来的25％，如达到50％应立即停药)；③房室传导阻滞，窦性心动过缓、窦性静止或窦房阻滞；④各种室性心律失常：扭转型室性心动过速，室颤引起晕厥和突然死亡。胺碘酮及索它洛尔Ⅲ类抗心律失常药物，阻断钾通道，作用于动作电位2、3相，使不应期延长，动作电位延长。胺碘酮：心率减慢、QT间期延长（主要为Q波延长）、U波的出现。索它洛尔：心率减慢、PR间期延长、QT间期延长。起效QT间期为500ms左右，据此调整剂量。心电图的分析方法和临床应用(一）心电图分析方法和步骤1.结合临床资料：心电图只记录心肌电活动，并受个体差异等方面的影响。许多心脏疾病心电图可以正常。多种疾病可引起同一种图形改变。如心肌病、脑血管意外等都会导致出现异常Q波，不可轻易诊断为心肌梗死。又如V5导联电压增高，在正常青年人仅能提示为高电压现象，而对长期高血压或瓣膜病患者就可作为诊断左心室肥大的依据之一。心电图的分析方法和临床应用2.对心电图描记技术的要求：应常规描记12导联、应尽量避免干扰和基线漂移、保证经放大后的电信号不失真。根据临床需要决定描记时间的长短和是否加作导联。疑有右室肥大或右室心肌梗死时应加作V3R-5R导联；疑后壁心肌梗死应加作V7-9导联。对心律失常,要取P波清晰的导。描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的周期。胸痛动态观察ST-T变化。心电图的分析方法和临床应用3.熟悉心电图的正常变异：P波偏小一般常无意义；儿童P波偏尖；QRS波群振幅随年龄增加而递减；儿童右室电位常占优势；横位时Ⅲ导联易见Q波；“顺钟向转为”时，V1甚至V2导联可出现“QS”波形；呼吸可导致交替电压现象：青年人易见ST段斜形轻度抬高：自主神经功能紊乱、情绪（尤其女性）、体位、饮食可出现ST-T改变。心电图的分析方法和临床应用4.心电图分析：定性分析：P、QRS-T各波的关系、心电轴、波形大小和形态以及ST-T形态等。定量分析：常用参数有P-P、PR、P、QRS、QT等。四个方面考虑：心律、传导、房室肥大和心肌。心律失常：有无规律P波，找P-P间的规律、观察QRS波群形态及R-R之间的规律、分析P波与QRS间的关系和规律；必要时需借助梯形图。心肌缺血和心肌梗死注意动态观察。参考临床，优先常见及多发病，尽量以一元论解释。心电图的分析方法和临床应用5.梯形图：分析复杂心律失常的常用方法。在心电图的下方划上数条横行线分代表窦房结(S)、心房(A)、房室交界区(A-V)和心室(V)，配以适当的符号，来分析各波群之间的关系和互相影响。如“•”表示激动的起源，“”表示激动传导，“”表示传导受阻等。心电图的分析方法和临床应用（二）心电图的临床应用心电图反映心脏激动的电学活动，对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价，目前尚没有其他方法能替代。心肌梗死有特征性心电图演变。心肌缺血有一定的可靠性。心电图的分析方法和临床应用（二）心电图的临床应用协助诊断房室肥大、心肌受损、药物和电解质紊乱。心脏电生理检查时，常需要与体表心电图进行同步描记．帮助判断电生理现象和辅助诊断。心电图还广泛应用于各种危重病人的抢救、手术麻醉、用药观察、航天、登山运动的心电监测等。