戴海斌-神经科临床药师服务实践

神经科临床药师服务实践戴海斌[e-mail]一、医院基本情况1869年英国圣公会在杭州设立戒烟所，此为广济医院前身1952年浙江省人民政府接管医院并更名为“浙江医学院附属第二医院”1960年医院定名为浙江医科大学附属第二医院1998年评为全国“百佳医院”1999年定名为浙江大学医学院附属第二医院2011年最高标准通过“三甲”复评品味百年医院现状职工总数：3004人高级人数：446人博导：60人长江学者：4人国家杰出青年:4人求是特聘教授：3人浙江省特级专家：4人广济学者：15人卫生部突贡专家：4人政府特殊津贴专家：18人国家卫生部临床重点专科4个2011年SCI收录论文194篇，IF5的有7篇2011年到位科研经费7410万获国家自然科学基金56项，包括重点项目2项和一项海外合作项目临床与科研南军杭州疗养院…………………………嘉兴湖州绍兴金华丽水衢州宁波舟山台州温州杭州上海贵州安徽浙医二院浙江省、上海、贵州省、安徽省105家协作医院16家社区服务中心湖州市海宁市桐乡市新昌县东阳市磐安县景宁县青田县江山市天台县平阳县瑞安市余姚市慈溪市奉化市杭州市三医院边防武警医院……大医院、大课堂、精医术、广教育对口支援基层医疗机构二、临床药学情况1.浙江省临床重点学科（创新学科）医院药学（临床药学）2.申请（受理）国家发明专利2项电子药物处方集检索系统促红细胞生成素载药纳米脑靶向给药治疗脑缺血3.主持国家自然科学基金项目6项，以及多项省部级课题4.发表SCI论文35篇，其中单篇影响因子最高为7.882(关于新剂型的开发)药剂科具有较强的综合实力全方位的药学服务患者——住院实行UDDS服务,出院带药实施收费前审方，进行个体化的书面用药指导护理——省内最大的PIVAS，为我院的优质护理工作提供支撑病区——临床药师下临床服务（心血管、神经内科、呼吸、抗感染等专业）全院——院内药物警戒制度、新药引进品种综合评价全天候多途径的药学咨询服务当面咨询、电话、网络论坛(24h×7d)国内开展较早的治疗药物浓度监测（TDM）完善的药学服务体系大通《药物咨询及用药安全监测系统》实时拦截、提示功能电子药物处方集（网络版和手机版）检索快速，实时更新，信息全面条形码技术的应用正确的药物、正确的剂量、正确的病人网络报告系统完善的信息化网络临床药学服务能力与水平特色技术出院带药教育全天候多途径的药学咨询服务电子药物处方集（网络版和手机版）的开发维护院内药物警戒制度新药引进品种综合评价临床药师日常工作药师查房个体化治疗方案制定处方点评和专项用药调查药物不良反应上报与分析用药教育药物咨询抗菌药物合理性监测下临床工作开展情况我院药剂科是浙江省较早开展临床药学工作、最先开展药师下临床工作的单位之一，积累了较为丰富的临床药学工作经验。作为卫生部临床药师培训基地，现有神经内科、心血管内科和ICU三个专业，担负着为全国各地医院培养专职临床药师的重任。临床药师参加分管病区（专科）每日查房与医生一起为患者制定药物治疗方案、审核医师开具的药物治疗医嘱或处方合理性，及时发现、纠正用药失（错）误参加疑难病例讨论、会诊和危重患者的救治参加死亡和纠纷病例讨论对重点患者实施药学监护，书写药历处方点评和专项用药调查处方点评（门诊处方、住院病例）专项用药调查与干预临床用药动态药品使用存在不合理的情况结合国内外热点特殊人群的用药医务科和院领导要求抗菌药物图1.2007年7月～2008年7月连续12次处方点评19%8%5.3%4.5%5.5%6.7%8.7%6.5%4%4%3.5%4%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%11%12%13%14%15%16%17%18%19%20%第1次第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次第10次第11次第12次不适宜处方百分率处方点评实施效果合理用药干预效果用药教育患者对门诊、住院和出院患者进行合理用药教育，提升患者用药依从性和正确性，及时发现药物不良反应编写患者用药教育资料到社区宣传合理用药相关知识医务人员指导护理人员管理和正确给药定期开展院内培训在查房时主动向医生讲解药品知识出院带药教育（特色服务Ⅰ）临床药师工作新切入点专科临床药师对患者的个体化用药教育，注重对患者用药依从性、治疗达标、治疗监护的教育。病区药房出院带药新模式由传统的药房发出院带药给病房，由护士交给患者，转变为由药师直接发药给患者或其家属，由药师直接进行用药交代。口头交代与书面交代相结合优点：既可优化出院流程，减少护士工作，又能为患者提供更专业的药学服务。药物咨询（特色服务Ⅱ）全天候：无论白天夜晚，还是节假日；多途径：当面咨询、电话联系、网络BBS为患者和医务人员提供正确、及时、明确的药学信息与咨询服务固定电话咨询手机咨询当面咨询网络咨询电子药物处方集（网络版和手机版）（特色服务Ⅲ）检索快速，实时更新，信息全面院内药物警戒制度（特色服务Ⅳ）分为三类：文件型药物警戒温馨提示型药物警戒专题讲座和案例分析型药物警戒举例：关于三种丙泊酚注射液正确使用有关化疗药物输液安全关于四种注射用质子泵抑制剂正确使用方式关于外包装相似大输液产品正确使用新药引进品种综合评价（特色服务Ⅴ）临床药师利用自己的药学专业知识，在新药引进、临床应用评价中发挥重要作用例如：根据临床使用剂量评价产品规格是否合适对同一通用名的药品进行产品质量、给药方式、贮存条件等注重同类药的比较中华医院管理杂志，2007，23(12):817-819.三、神经内科临床药学实践神经内科专科特点神经内科疾病复杂、诊断困难专家指南及共识比较少（脑缺血、帕金森病等）疾病发病率高，影响严重，病人依从性差老年患者多有合并疾病（高血压、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病等）患者治疗涉及药物种类多（二级预防药物、抗感染、制酸、祛痰平喘、抗焦虑、降糖、糖皮质激素等）掌握正确的学习方法提高自学能力加强继续教育补充医学知识，更新药学知识掌握以点及面的学习方法针对药学实践针对医学知识点熟知临床治疗原则掌握国内外神经科疾病的治疗指南或专家共识药学服务需求主体患者医生护士患者药品贮存药品选择服用时间服用方法病人的教育（依从性、二级预防）连接点医学治疗依从性治疗效果依从性：一个人的行为（在服用药物，其次是饮食或改变生活形式等方面）与医学或健康忠告的相符程度（Haynes，1979）。病人的行为（服药、饮食、生活方式等）与医嘱的统一性高血压患者平均坚持用药时间只有4-6个月不能坚持用药的主要原因：忘记症状缓解认为只有在有症状时才需要服药季节性，夏季可以减量其它：担心西药对肝肾的毒副作用费用市场调研结果-中国高血压患者依从性差的原因LivingStone公司市场调研，2006.7案例1：基本情况：患者朱xx，男性，65岁，汉族，身高170cm，体重71kg，吸烟30余年，每天半包；有饮酒嗜好，饮白酒二十余年每日约150g；余无殊。药物过敏史，药物不良反应及处置史：无殊，否认。既往病史及既往用药史：既往发现有高血压病史约20年余，无规则用药复方降压片。2年前有中风史，经治疗无后遗症。家族史：父亲有高血压病及糖尿病病史，余无殊主诉：口角歪斜及手脚不灵活48小时，伴有讲话不流利。现病史：老年男性，急性起病，患者48小时前无明显诱因下被人发现口角歪斜向右歪，感觉手脚不灵活，伴有讲话不流利，无其他不适。查体：BP172/103mmHg，意识清，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅左侧示齿不佳，伸舌偏左，颈抵抗（-），心肺无殊，四肢肌张力及肌力检查无异常，右侧Babinski征+。辅助检查：MR（2011-05-02）提示：右侧基底节区、侧脑室旁斑片状病灶，考虑新近脑梗塞灶诊断：右侧脑梗塞；高血压病2级（极高危组）。治疗原则：1.完善三大常规、肝肾功能、凝血谱等评估患者情况，头颅CTA明确脑梗塞原因。2.给予阿司匹林抗凝、改善脑循环等治疗；3.严密观察，防治并发症，警惕病情进展，有关病情向家属交代药师进一步了解：既往高血压没规则服药在二级预防中，没坚持使用阿司匹林生活习惯没有改变（吸烟、饮酒）无依从性治疗的后果直接后果疾病再发作治疗费用增加医患关系不佳间接后果家庭经济状况恶化意外事故增加生活质量下降我们的思考：为什么病人依从性差？为什么没实施二级预防？药师可以从哪些发挥作用？无依从性的原因-与患者相关的因素对疾病诊断的认可程度对疾病的认识情况文化程度和知识水平对服药的态度家庭经济状况年长自身不配合家庭成员内部关系申请课题《临床药师干预在缺血性脑卒中二级预防中的作用》获2011年浙江省药学会医院药学科研专项基金资助随机分成临床药师干预组及对照组将进行1、3、6、12个月的随访，探讨临床药师干预对缺血性脑卒中二级预防的作用编写用药教育材料脑卒中用药教育帕金森病用药教育------患者的依从性，是治疗成功至关重要的因素建议社区的临床药师参与，发挥药师的作用加强依从性，我们的对策加强对患者及家属的健康教育；纠正对疾病治疗的态度和信念；建立良好的医患关系；加强随访；建立网上药学服务；加强药师的用药指导，拓宽药学服务。医生药品供应、规格、价格、成份、剂量等作用机制药代动力学知识协助医生规避药物不良反应协助医生选择有效、经济的药物特别关注特殊人群的合理用药案例2（不良反应判断）男，71岁，体重80kg。因“行走无力，四肢远端（前臂中端以远，小腿中端以远）感觉麻木”，收入院。患者3月前在无明显诱因情况下渐感到双手末梢麻木，双侧前臂以远端明显，无疼痛，无出汗，无握力下降。在当地医院服用中药治疗，具体不详，未见好转。1月前又渐感到双脚麻木，双侧小腿以远端明显，同时逐渐感到双下肢无力，走路不稳。患者既往4月前发现甲亢，服甲巯咪唑，5mg，po，qd至今。入院后查体：体温36.8℃，脉搏55次/分，血压126/68mmHg。行走无力，闭目难立征阳性，四肢远端（前臂中端以远，小腿中端以远）感觉麻木，双足趾位置觉减退，肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射均未引出，腹壁反射未引出。根据以上病史和体格检查，该患者为老年患者，急性起病，伴有四肢对称性感觉异常，运动障碍和腱反射改变，因此首先考虑多发性神经病。药师仔细询问患者用药史，了解到甲硫咪唑有引起感觉障碍不良反应的描述，进一步查阅国外文献了解到有服用甲巯咪唑引起周围神经炎的报道因此药师判断该患者的周围神经炎可能与服用甲巯咪唑有关，药师建议调整抗甲状腺的药物治疗。医生采纳了药师的意见，停用甲巯咪唑，改用丙硫氧嘧啶75mgpoqd，而丙硫氧嘧啶目前还没有报道导致周围神经炎的报道。药师在病人入院时详细询问并了解患者的用药史和过敏史等，运用自己掌握的临床药学知识，能及时发现药物的不良反应，对疾病的可能原因能作出正确的判断，为临床的及时、正确治疗争得了时间，减轻了患者的痛苦和经济负担。案例3（避免潜在不良反应）患者，女，82岁，发作性言语不利5天，再发伴右侧肢体活动不灵4天。右上肢肌力Ⅱ级，键反射（++），双侧巴氏征（+），颈胸3指。脑CT显示，有缺血梗死病灶,颈动脉超声示左侧颈内动脉闭塞，右侧锁骨下动脉斑块形成（单发）。临床诊断：脑梗死阿仑膦酸钠片70mg鼻饲qw药师认为，阿仑膦酸钠不宜鼻饲，停医嘱。案例4（药物经济学）患者，男性，49岁，因“左侧肢体活动不利伴言语含糊2天”入院。既往有高血压病史。查体：BP150/110mmHg，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射灵敏，口齿略含糊，颈软，两肺呼吸音清，心率130次/分，律齐，腹软，无压痛，左上肢肌力3级，左下肢肌力5-级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，双侧巴氏征（-），双侧深浅感觉对称存在。辅助检查：头颅MR提示:右侧脑梗塞。诊断：1.右