怎样写好病历

怎样写好病历肝胆外科黄辉病历是最重要的医疗文书人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据医疗文书的重要性1对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。医疗文书的重要性2对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。医疗文书的重要性3对于医生来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是考察医生基本功的重要指标。病历书写的基本要求病历书写必须具备三性真实性系统性完整性真实性：就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值。系统性：指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征。完整性：体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。按时按质完成病历的书写病历的内容及注意事项完整的病历病案首页、入院记录（病历）、病程记录、辅助检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等。入院病历一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名。一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。主诉主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“反复右上腹痛5年”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肝脏占位性病变”，而更多的情况下是医生综合概括出来的，如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛1天”，看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断。写主诉时应该注意：①要体现症状或体征、部位、时间三要素；②尽量不用诊断或检验结果作为主诉；③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；④主诉一般不超过20个字。现病史采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提；要明确和熟悉现病史应该写那些内容；总结出要写的疾病或病人病史的特点；以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过；要充分体现鉴别诊断，特别注意要描述与现症有鉴别意义的阴性病史。现病史的内容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或诱因；②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；③病情的发展及演变；④诊疗经过与效果；⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。过去史、个人史、家族史体格检查第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容，无论是大的项目还是具体的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；第二，要注意充分体现鉴别诊断，也就是说，有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相应的位置；第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越好，这是因为，这些阳性体征对于观察病情的演变、治疗效果、以及对预后的判断，都有十分重要的意义；第四，专科情况要体现专科的特点。实验室检查到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果；血、尿、粪三大常规应在入院24小时内完成；的确没有实验室检查结果，则应写明“暂缺”。摘要100～300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果。初步诊断及签名初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综合判断分析，对病人现有疾病作出全部的诊断；初步诊断写在病历纸的右侧；诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列。病程记录等其它文书谢谢！