33血栓弹力图

TEG®基本原理TEG为什么要使用TEG？为了对患者进行个性化凝血管理•血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓•出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？•为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？•服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？•PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？•患者是否DIC？是哪个阶段？•患者是否阿司匹林抵抗？……因为没有合适的监测手段使用TEG的目的实现对患者进行个性化凝血管理•了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的治疗方案•监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物或输血方案•减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生命个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具Thrombelastograph(TEG)发明(’48)肝移植采用TEG技术(’80s)198019902000心血管手术采用TEG技术(’95–’96)TEG®5000系统获得专利(‘00)诊断树获得专利(‘03)1995全院化PlateletMapping专利(‘04)成为肝移植标准化临床治疗手段TEG在40个国家使用凝血检测能看到什么?TEGAnalysis项目TEG常规检查原理细胞基础模式级联反应模式监测范围凝血和纤溶连续的全过程凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程血样形式不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血样为主结果定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。报告有初步诊断功能，提示医师治疗方案多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断时间15-20分钟每个指标的结果诊断时间不一样参数国际标准化参数多数非国际标准化参数TEG检测与常规实验室检测的区别血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MAMA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%血栓弹力图----独特的诊断功能正常图形正常范围TEG®诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常TEG®图形U.S.专利号6,787,363TEG®指导凝血诊断和血制品管理TEG®参数值临床分析建议治疗说明R4min酶动力型高凝抗凝药物#低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为37℃。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37℃是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。另一方面，如果血样在37℃显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37℃测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。##去氨加压素：MA值介于46—54之间时反映有轻微的血小板功能不良，可通过加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能恢复。如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血：考虑VWF因子疾病：VWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后血样的MA值低5—7mm左右。因此在手术的复温阶段中建议采用诊断树。如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态。因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测。11minR14min凝血因子x2FFPor8ml/kg7、8、26R14min凝血因子x4FFPor16ml/kg1、5、2646mmMA54mm血小板功能0.3mcg/kgDDAVP27、11##41mmMA45mm血小板功能x5u血小板8、26MA≤40mm血小板功能X10u血小板5、26、8、1MA73血小板型高凝抗血小板治疗R4,MA73酶动力型和血小板型高凝抗血小板治疗和抗凝药物1、11、10、28α45°纤维蛋白原水平0.06u/kg冷沉淀5LY30≥7.5%,C.I.＜3.0原发性纤溶亢进抗纤溶药物5、1LY30≥7.5%,C.I.＞3.0继发性纤溶亢进抗凝药物5、1、15LY30＜7.5%,C.I.＞3.0血栓前状态抗凝药物11、15普通检测TEG血栓弹力图实验1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险TEG®解析低凝状态出血血栓急性出血风险血制品管理再探查TEG5000实际图例分析如果病人在出血建议治疗：排除肝素影响后输入FFP凝血因子缺乏TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFPTEG5000实际图例分析低血小板或功能不良如果病人在出血建议治疗：输入血小板指导用血，节约血制品SavingsOftenmorethan20%GuaranteedTransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG®monitoringvs.30patientsafterTEG®monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).总费用减少58%TEG®解析高凝状态出血血栓急性血栓风险血栓形成的风险分层检测药物疗效高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析TEG5000实际图例分析建议治疗：抗血小板药物高凝血因子活性高凝建议治疗：抗凝处理，如使用肝素TEG5000实际图例分析高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析建议治疗：抗血小板+抗凝处理TEG监测华法林效果•R值治疗有效范围10-14min优点：能同时检测凝血因子和血小板活性两方面TEG监测华法林效果案例：华法林治疗女性患者，R值10.3min，为什么在发动车时突然发生血栓？香豆素治疗范围:10-14min基线rFVIIa治疗后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309TEG监测rFVIIa治疗TEG监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进哪个需要用6-氨基己酸AorB?AB用6-氨基己酸治疗后Pre-amicarAfter-amicarTEG®图形正常为什么病人还在出血？外科原因?(90%可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?评估血栓风险McCrathDJetal.AnesthAnalg2005普通外科患者(n=204)心脏病患者(PCI术后)(n=173）Gurbeletal.“PlateletReactivityinPatientsandRecurrentEventsPost-Stenting”JAmCollCardiol2005;46:1820-1826肝素酶检测TEG血栓弹力图实验（肝素对比）•判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果•判断肝素中和后残留的效果•判断肝素抵抗TEG®肝素对比检测各类肝素检测方法比较项目aPTTACTTEG敏感范围(肝素浓度）0.1-1IU1-5IU0.005-6IU检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌国际标准化参数可计算INR无是POCT功能无有有检测低分子肝素否否可以用TEG®分析仪监测和抗Xa对比KleinSMetal.AnesthAnalg.2000;91:1091.TEG®检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值KH=K提示没有肝素存在（或未起效）TEG®检测肝素的存在R值KHK提示有肝素存在（或起效）绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG®检测肝素的存在R值KHK提示有肝素存在且肝素过量：R20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG®检测肝素的存在R值KHK，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）黑色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)肝素检测的敏感性•除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH,LMWH,DPD高.•TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD.•对于低浓度(0.005-0.05U/ml)的UFH,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高.《TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FXa活性测试)对UFH,LMWH,DPD监测结果的比较》BloodCoagulFibrinolysis.2006Mar;17(2):97-104.CoppellJA,ThalheimerU,ZambruniA,aHaemophiliaCentreandHaemostasisUnitbLiverTransplantationandHepatobiliaryMedicine,RoyalFreeHospital,UK.肝素检测的敏感性“……对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT,TEG和全血肝素测试的敏感性更低……”Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.《ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较》CardiothoracVascAnesth.1997Feb;11(1):24-8.MurrayDJ,BrosnahanWJ,DepartmentofAnesthesia,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO63110,USA.肝素检测的敏感性“……TEG能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG的R值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT……”血栓弹性描记仪的临床应用初探刘克玄黄文起等.中山医科大学附属第一医院麻醉科《现代医学仪器与应用》2000年12卷3期肝素检测的敏感性“……虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗……”用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变王仕刚、倪虹、龚庆成。阜外心血管病医