神内1

1教学药历首页建立日期：2013年12月7日建立人：姓名孙国文性别女出生日期1956年9月14日住院号0979611入院时间：2013年11月25日出院时间：2013年12月5日籍贯：哈尔滨市民族：汉族工作单位：无联系方式18997863419身高(cm)155体重(kg)52体重指数21.6kg/m2血型B型血压(mmHg)140/90不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟史30年，20支/天，否认饮酒史及药物依赖史既往病史：否认高血压、糖尿病及冠心病病史既往用药史：否认既往用药史家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史过敏史：否认药物、食物等过敏史药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史入院诊断：1.脑梗死出院诊断：1.脑梗死2.高脂血症临床诊断要点：1.女患，57岁，既往吸烟史30年余，入院前5天出现发作性右侧肢体无力1次，持续1小时2.以“右侧肢体无力4天”入院3.查体：神志清楚，言语稍笨，无双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双侧眼球各向运动自如，无眼震及复视，双耳听力正常，右侧中枢性面瘫，伸舌偏右，转头转颈活动自如，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0级，双侧腱反射存在对称，右侧偏深痛觉减退，右下肢病理征阳性，共济运动查体左侧正常，右侧不能配合。4.辅助检查：头CT示左侧侧脑室体旁低密度病灶治疗原则：1.改善脑血循环、保护脑组织2.完善相关检查3.降纤，抗血小板聚集4.对症支持治疗主要治疗药物：0.9%氯化钠注射液250ml+丹参川芎嗪注射液（恤彤）10mlqdivgtt（2013.11.25-2011.12.5）5%葡萄糖注射液250ml+血塞通（络泰）0.8mgqdivgtt（2013.11.25-2011.12.5）0.9%氯化钠注射液250ml+脑苷肌肽注射液（欧迪美）6mlqdivgtt（2013.11.25-2011.12.5）0.9%氯化钠注射液500ml+三磷酸胞苷二钠(立生)80mgqdivgtt+氯化钾1.5g+VC5g（2013.11.25-2011.12.5）阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mgqdpo（2013.11.25-2011.12.5）硫酸氢氯吡格雷片(波利维)75mgqdpo（2013.11.25-2011.12.5）阿托伐他汀钙（立普妥）20mgqdpo（2013.11.25-2011.12.5）药物治疗日志2013.11.25首次病程记录主诉：右侧肢体无力4天2现病史：患者于入院前4日无明显诱因出现右侧肢体无力，上肢不可抬举，下肢不可行走，伴言语稍笨拙，症状呈持续性，无明显加重和缓解，无头痛头晕，无视物旋转及视物模糊，无恶心呕吐。如当地医院治疗，未见好转，具体药物不详。自备头CT检查，显示左侧侧脑室体旁低密度病灶，以“脑梗死”收入我科。查体：神志清楚，言语稍笨，无双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双侧眼球各向运动自如，无眼震及复视，双耳听力正常，右侧中枢性面瘫，伸舌偏右，转头转颈活动自如，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0级，双侧腱反射存在对称，右侧偏深痛觉减退，右下肢病理征阳性，共济运动查体左侧正常，右侧不能配合。辅助检查：1．血常规、尿常规：正常2．离子、血糖、肝功、肾功：正常3．凝血象：血小板计数371*10^9/L，血小板容积0.340%4.血脂：总胆固醇：6.03mmmol/L，甘油三酯：3.64mmol/L，高密度脂蛋白-胆固醇：0.98mmol/L5．头CT：左侧侧脑室体旁低密度病灶6.肺X线：心肺未见异常临床初步诊断：脑梗死、高脂血症用药方案：1.0.9%氯化钠注射液250ml+丹参川芎注射液（恤彤）10mlqdivgtt2.5%葡萄糖注射液250ml+血塞通（络泰）0.8mgqdivgtt3.0.9%氯化钠注射液250ml+脑苷肌肽注射液（欧迪美）6mlqdivgtt4.0.9%氯化钠注射液500ml+三磷酸胞苷二钠(立生)80mg+氯化钾1.5g+维生素C5gqdivgtt5.阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mgqdpo6.硫酸氢氯吡格雷片(波利维)75mgqdpo7.阿托伐他汀钙（立普妥）20mgqdpo用药方案分析：患者处于脑梗死急性期，应积极给予降纤、脑保护、改善脑血循环，防治疾病进展治疗。患者血脂高，总胆固醇：6.03mmmol/L，甘油三酯：3.64mmol/L，宜应给予长期降脂治疗。药物治疗监护计划：1.对患者及家属进行用药教育，告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，提高患者用药依从性。2.加强中药注射液在临床的安全应用丹参川芎嗪注射液及血塞通注射液为中药注射剂，用药前应严格用药适应症，单独使用，禁忌与其他药品配伍使用，详细询问用药过敏史，在用药过程中应缓慢给药，密切观察用药反应，特别是开始用药的30分钟，若发现异常，立即停药，采用相应措施，肌内注射若出现疼痛、肿块时，应改为静脉注射或静脉滴注，颜面皮肤潮红，轻微头胀痛不影响本品的使用；偶有轻微皮疹出现，可继续使用。3.注意三磷酸胞苷二钠注射液的正确使用严禁静脉推注，静脉滴注时，滴速不可过快，否则会引起兴奋、呼吸加快、头晕、头胀、胸闷及低血压等，4.注意观察患者血脂水平。2013.11.26主诉：右侧肢体无力查体：神志清楚，言语稍笨，无双侧瞳孔等大同圆，约3mm,对光反射存在，双侧眼球各向运动自如，无眼震及复视，双耳听力正常，右侧中枢性面瘫，伸舌偏右，转头转颈活动自如，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0级，双侧腱反射存在对称，右侧偏深痛觉减退，右下肢病理征阳性，共济运动查体左侧正常，右侧不能配合。用药方案：3药物治疗同前用药方案分析：1.丹参川芎嗪注射液及血塞通注射液主要用以改善脑循环2.脑苷肌肽注射液及三磷酸胞苷二钠用以保护脑组织3.拜阿司匹林及氯吡格雷主要用以抗血小板聚集，防止疾病进展4.长期服用血脂康用以调节患者血脂，减少疾病进展的危险因素药物治疗监护计划：对患者及家属进行用药教育，告知按时长期服用口服药，改善饮食，减少高油高脂食物。2013.11.27主诉：现患者仍右侧肢体无力，上肢不可抬举，下肢不可行走，诉用药期间无不良反应发生。查体：右侧中枢性面瘫，伸舌偏右，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0级，右侧偏身痛觉减退，右下肢病理征阳性，共济运动左侧正常，右侧不能配合。辅助检查：血脂：总胆固醇：6.03mmmol/L，甘油三酯：3.64mmol/L，高密度脂蛋白-胆固醇：0.98mmol/L用药方案：用药方案同前用药方案分析：患者状况未见明显好转，继续先前方案，改善脑循环，保护脑组织，防止血栓进展，控制血脂2013.11.29主诉：患者症状稍有减轻，右侧下肢可轻微抬起，诉用药期间无出现不适症状。查体：右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力1级，右侧偏身痛觉减退，右下肢病理征阳性，共济运动查体左侧正常，右侧不能配合。辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：0.79g/L（2-5）凝血酶时间19秒用药方案：继续目前用药方案。2013.12.2主诉患者症状稍有减轻，右侧下肢可轻微抬起，睡眠及饮食状态欠佳。查体：右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力1级，右侧偏身痛觉减退，右下肢病理征阳性，共济运动查体左侧正常，右侧不能配合。辅助检查：头MRI示左侧脑室旁急性期梗塞，脑动脉硬化；心脏彩超示主动脉瓣、三尖瓣轻度反流，余心内结构未见异常，左心功能正常；颈动脉彩超显示双侧颈动脉正常范围声像图，双侧颈动脉血流正常。用药方案：继续目前用药方案用药方案分析：继续改善循环、抗血小板治疗。同时加强康复训练，协同药物治疗帮助患者恢复2010.12.4主诉：患者情绪较为低落，言语较少，自诉症状无明显减轻或加重。查体：神志清楚，言语稍笨，右侧中枢性面瘫，伸舌偏右，右侧上肢肌力0级，下肢肌力2级-处置：患者强烈要求出院，由于目前患者病情好转、稳定，故予以明日出院。用药方案：长期按时服用口服药，加强患侧肢体的康复训练，辅以针灸治疗用药方案分析：长期抗血小板治疗以及调节血脂可有效控制病情进一步发展，同时减少疾病复发的危险因素。对患者及其家属进行用药教育，告知阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）为防脑血栓形成药，应每日一次，每次一片，于晚饭后整片吞服，勿掰开或嚼碎。2013.12.5患者今日出院，进行出院教育。患者出院教育4女患，57岁，出院诊断为脑梗死、高脂血症，出院时应对患者及其家属进行积极的二级预防宣教，包括药物治疗和生活方式的改变，以预防疾病复发。1.出院用药：抗血小板聚集药：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mgqdpo硫酸氢氯吡格雷片(波利维)75mgqdpo调脂药：阿托伐他汀钙（立普妥）20mgqdpo2.用药注意事项：(1)阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）及硫酸氢氯吡格雷片(波利维)为防脑血栓形成药，应长期用药，每日1次，每次1片，于晚饭后整片口服，勿掰开或嚼碎，可每2-3个月检查血常规及血小板功能。用药期间若出现出血倾向，出现严重胃部不适、消化道出血，应停药，及时就诊。(2)阿托伐他汀钙（立普妥）为降脂药，应长期用药，每日1次，每次1片，于晨起整片口服，勿掰开或嚼碎。定期复查血脂3.如患者出现新的症状，或用药期间出现任何不良反应，应及时就诊。4.定期复查。药物治疗总结患者住院期间药物治疗经过概述：女患，57岁，以“右侧肢体无力4天”入院，查体：右侧肢体肌力差，右侧偏身痛觉减退，右下肢病理征阳性，共济运动查体左侧正常，右侧不能配合。。临床诊断为脑梗死，高脂血症，经过抗血小板聚集、改善脑血循环、脑保护、控制血压等对症支持治疗，出院时，患者右侧肢体肌力有所增加。临床用药合理性分析与评价：1.脑保护治疗0.9%氯化钠注射液250ml+脑苷肌肽注射液（欧迪美）6mlqdivgtt（2013.11.25-2011.12.5）0.9%氯化钠注射液500ml+三磷酸胞苷二钠(立生)80mg+氯化钾1.5g+维生素C5gqdivgtt（2013.11.25-2011.12.5）2.改善脑血循环0.9%氯化钠注射液250ml+丹参川芎嗪注射液（恤彤）10mlqdivgtt（2013.11.25-2011.12.5）5%葡萄糖注射液250ml+血塞通（络泰）0.8mgqdivgtt（2013.11.25-2011.12.5）3.抗血小板聚集阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mgqdpo（2013.11.25-2011.12.5）硫酸氢氯吡格雷片(波利维)75mgqdpo（2013.11.25-2011.12.5）4.调节血脂阿托伐他汀钙（立普妥）20mgqdpo（2013.11.25-2011.12.5）以上临床用药，选药合理，用药（给药剂量、给药次数、给药途径）宜合理。临床药学服务要点：1.对患者及家属进行适宜的用药教育，告知各治疗药物（尤其是口服药物，如拜阿司匹林、波立维、立普妥）的用药目的、用法用量、用药注意事项，以提高患者用药依从性。2.关注临床药物治疗方案的合理性。3.关注静脉给药（如中药注射剂）的输注速度、溶媒配伍以及是否发生不良反应。4.进行认真、适当的出院用药教育。5临床带教老师评语药学带教老师评语