筋瘤病人的护理查房

下肢静脉曲张谢永慧下肢静脉曲张下肢静脉分为深静脉和浅静脉两组术前相关检查•血常规•生化•免疫组合•凝血象•心电图•B超：下肢深静脉通畅。•下肢静脉造影•浅静脉大隐静脉：全身最长的皮下静脉，在足内侧起自足背静脉弓，经内踝前方沿小腿及大腿内侧上行，至腹股沟处收集腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉、股外侧静脉、旋髂浅静脉后，汇入股总静脉。下肢静脉系统解刨和生理•小隐静脉：足外侧起自足背静脉弓，经外踝后方沿小腿后外侧上行，至小腿上段，穿过深筋膜汇入静脉。其分支与大隐静脉分支相互吻合，形成浅静脉网。•深静脉：胫前、胫后及腓静脉都是成对存在，伴行于同名动脉的两侧，汇入静脉，多为一条，向上延续为股浅静脉，在腹股沟处（大腿根部），与股深静脉汇合为股总静脉，再向上延续为髂外静脉。•下肢静脉-静脉瓣膜深、浅静脉及交通静脉内都有很多瓣膜，瓣膜一般多位于静脉的主要分支的远心侧，其功能是保证静脉血单向回流。静脉壁结构•静脉壁由外膜、中层和内膜组成。外膜主要为胶原纤维，内含神经纤维；内膜为内皮细胞。中层为肌层，是决定静脉壁强弱的主要因素。浅静脉的肌层远比深静脉发达；静脉管径越粗，肌层也越厚。位于小腿远侧浅、深静脉壁比近侧薄，更因压力因素，所以浅静脉曲张容易发生在小腿的浅静脉分支，而在原发性深静脉瓣膜功能不全时，远侧股帼静脉的管径增粗，增大。静脉曲张形成(一)发病原因静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力持久升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。1.先天性静脉壁薄弱或静脉瓣膜功能缺陷，如瓣膜缺如或发育不全。因此静脉壁易于扩张，近端静脉瓣膜闭锁不全使血液倒流，进一步影响其属支，最终造成静脉曲张。2.长期站立是造成下肢静脉曲张的重要因素。血柱垂直的重力对下肢静脉压力增大，同时回流可以直接造成大隐静脉瓣膜破坏，因此大隐静脉曲张多见于长期站立的劳动者。临床表现•发病早期，多为下肢酸胀不适及钝痛感，同时有肢体沉重感，易乏力。多在久站后上述感觉加重，通过平卧、肢体抬高则可缓解。病变中后期，静脉壁受损，静脉隆起、扩张、迂曲，呈蚯蚓样外观，以小腿内侧大隐静脉走行区明显。病程长者，肢体皮肤则出现营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡。随着病情的演变，可以伴随血管走行的疼痛、下肢肿胀、淤积性皮炎、浅静脉血栓等症状。试验①大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：患者平卧，抬高下肢使静脉排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让患者站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。同样在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全；•②深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续10～20次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅③交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。深静脉通畅试验•Perthes试验处理原则•1、对轻度静脉曲张、症状又不明显病例，可以长期应用弹性绷带或绑腿裹缠小腿，以预防其继续发展。•2.手术治疗：对重度静脉曲张而症状又较明显病例，应采用手术治疗。1)高位结扎：适用于只有上端静脉瓣闭锁不全病例；2)静脉剥脱及切除术；3)筋膜下交通支结扎术：适用于下肢静脉曲张伴发交通支瓣膜功能不全者•3、硬化剂治疗：将高张性溶液(如高浓度盐水或硬化剂)注射到曲张的静脉，破坏血管内膜，使其封愈后消失。但仅能治疗小的曲张血管、且治疗中可能会有剧痛，色素沉淀，甚至发炎，红肿，溃烂等后遗症，且有容易复发及复发后难以处理的问题，所以仅适用于少数病情介绍•患者，王洪发，男，56岁，因“双下肢静脉迂曲扩张20+年”于2014年08月11日08时44分入院。步入病房，神清合作。查体：T36.6℃P80次/分R18次/分BP140/84mmHg，一般情况可，头颅五官正常，心肺无特殊发现，全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。舌淡、苔薄白、脉细缓。病情介绍•双下肢小腿内侧及胫前可见静脉迂曲扩张，局部皮肤无红肿，无色素沉着，无溃疡形成，双下肢无肿胀；双下肢大隐静脉瓣功能试验（+），深静脉通畅试验（-）。•1、腘静脉显示清晰、通畅，大、小隐静脉显示清晰；2、小腿内侧浅静脉明显扩张、增粗、迂曲。3、结合左小腿增强扫描动脉期，左小腿胫前后动脉及腓动脉和腘动脉未见明显狭窄、扩张及充盈缺损征象。CT检查提示患者左小腿深静脉仍显示不佳，故不能行左下肢大隐静脉手术。患者要求行右下肢大隐静脉。病情介绍•于2014,8,21,08:35在持硬膜外麻醉下行右下肢大隐静脉曲张高位结扎分段剥离术，术中顺利，术毕于17：15安返病房，术后给予头低足高位，一级护理，禁食水，持续心电监护，留置导尿，嘱医嘱给予抗感染，补液，止血，对症等治疗。护理诊断•1、焦虑于担心手术及预后效果有关。•2、知识缺乏缺乏关于疾病预防，弹力袜、弹力绷带使用方法。•3、舒适的改变与术后切口疼痛、术后被迫体位有关。•4、自理能力下降与手术后限制肢体活动有关。•5、活动无耐力与术后切口疼痛、下肢静脉气滞血瘀有关。•6、局部皮肤损伤与患肢静脉瘀血、营养不良有关。•7、潜在并发症静脉出血的危险，局部感染。护理措施•（一）、术前护理•1、了解患者下肢静脉曲张的时间，伴随症状，如胀痛、沉重感、乏力、水肿、瘙痒、溃疡、出血等。注意职业(长时间站立工作)及有无家族史。了解有无下肢深静脉血栓性静脉炎，动静脉瘘等疾病。•2、向患者讲解疾病的病因及治疗方法，关心安慰病人，消除紧张、焦虑等不良情绪，使其积极配合治疗及护理。•3、告知病人避免长时间站立，行走时使用弹力袜或用弹力绷带，避免坐时双膝交叉过久，以免压迫、影响腘窝静脉回流，保持大便通畅，训练患者床上排便。•4、做好皮肤清洁工作，避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情，修剪指(趾)甲，避免抓破皮肤。下肢皮肤薄弱处应加以保护，以免破损。•5、术前准备：术前晚给予20%甘露醇口服导泻，术前10小时禁食、6小时禁饮，皮肤准备：上至脐平，下至足趾，包括整个患侧下肢。术后护理1、一般护理术后去枕平卧6小时，头低足高位，下肢抬高30-40°，注意保暖，密切观察生命体征变化，弹力绷带保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常温度为宜，观察患肢足、趾活动、有无水肿、伤口有无渗血等情况。•2、留置导尿的护理病人床上翻身活动时注意防止尿管牵拉、脱落、受压、折叠、阻塞及尿液反流（引流袋低于耻骨联合）。保持会阴部清洁干燥，每日进行会阴部护理，严格无菌操作•3、弹力绷带护理手术后患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血，维持弹力绷带包扎约2周左右。保持伤口敷料清洁、干燥，观察有无渗血，渗血严重者，及时报告医生，协助医生做好处理，加盖敷料、局部加压包扎。术后24小时制动，避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大，用弹力绷带加压包扎，次日逐渐放松，同时进行足、趾活动。按医嘱使用抗生素、止血药，并观察其效果。•4、患肢护理患肢抬高30-40°，卧床期间鼓励患者行背屈活动。术后若患肢疼痛或水肿（多因患肢绷带加压包扎过紧所致），及时报告主管医生协助处理，松开弹力绷带重新包扎或穿弹力袜等。患肢严禁用力按摩、推拿。•4、活动指导术后24—48h可适当下床活动，行走时但需穿弹力袜或使用弹力绷带，避免过久站立、静坐或静立不动、下肢过早负重。•5、饮食护理给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，多饮水，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。保持大便通畅，避免用力排便，大便干结者可用开塞露通便。•6、预防并发症加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，床上翻身活动时避免拖、拉、拽等动作，保持床单位干净、平整，防止感染及褥疮发生。十、下肢静脉曲张并发症①静脉曲张性静脉炎：这主要是由血流缓慢所致，但亦可因外伤引起。。。•②溃疡形成：由于静脉长期淤血，血液含氧量降低，毛细血管渗透性增加，液体外渗，组织水肿，局部抵抗力降低，因轻度外伤而发生溃疡。这种溃疡常发生在内踝上部和小腿内下1/3处，其周围组织变薄，色素沉着，或有湿疹样改变，较难愈合•③淤滞性皮下硬化症：由于踝上交通支瓣膜功能不全，血液倒流加重，下肢淤血,结缔组增生，在皮下组织内形成淤滞性硬化表现。或皮肤因血液循环障碍而发生行性改变，表现为脱毛、皮肤光薄发亮、脱屑、色素加深等，也可由毛细血管破裂而出血有血色素沉着•④出血：由于皮肤退行性病变而变薄，难以支持其下静脉承受腔内高压或者是因外伤而引起大出血，亦有因细静脉损伤而引起。•5、继发感染：由于患肢抵抗力减弱，容易发生继发感染。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝织炎等，患者可有高热、恶寒、舌苔黄，舌质红绛;由于丹毒反复发作，淋巴管阻塞，最后发生象皮肿。这也是下肢静脉曲张的并发症。预防•1.一级预防从事长期站立工作的工厂、企业应予劳动保护，如工作时要应用弹力袜或弹力绷带，工作间隙组织做工间操等。1.此病有遗传倾向，一般在30岁左右发病，因此在儿童和青少年时期应勤于运动，增强体质，有助于防治。2.肥胖的人应该减肥，肥胖虽不是直接原因，但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅，使静脉扩张加重。•3.长期从事重体力劳动和长期站立工作的人，最好穿弹力袜套。4.妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照，多休息，要经常按摩腿部，帮助血液循环，避免静脉曲张。5.戒烟，因吸烟能使血液黏滞度改变，血液变黏稠，易淤积。口服避孕药也有类似作用，应尽力少服用。•6.抬高腿部和穿弹力袜:抬高双腿使体位改变，帮助静脉血液回流。弹力袜要选择弹性较高的袜子(医用)，在每日下床之前，将双腿举高慢慢套入。弹力袜的压力能改善且预防下肢静脉曲张。7.每天坚持一定时间的行走，行走可以发挥小腿肌肉的“肌泵”作用，防止血液倒流的压力。•2、二级预防轻度静脉曲张的病人，用弹力绷带或穿弹力袜，抬高患肢。对有症状而无禁忌证患者可采取大隐静脉高位结扎并切断所有属支，抽剥大隐静脉主干及分支，结扎切断关闭不全的交通静脉、局部切除迂曲静脉团。•3、三级预防•(1)溃疡：是下肢静脉曲张最常见的并发症，经久不愈的溃疡会导致恶变，。①积极治疗原发病。②卧床休息，抬高患肢，加强营养。③局部可用生理盐水、1%新霉素溶液湿敷。④溃疡面大，持久不愈者可行溃疡切除，局部植皮。•(2)急性出血：曲静脉破裂引起，因静脉压力较高，静脉壁有无弹性，或由于轻微外伤导致静脉破裂出血，出血难以自行停止，处理：抬高患肢，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可给予缝扎止血。十二、健康指导1、出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带1—2个月，晚上睡觉时将患肢抬高30-40°，3-6月后日常活动可不必穿着医用弹力袜，但需要长时间站立活动时，建议穿着医用弹力袜保护患肢，预防静脉曲张复发。•2、为维持下肢血运，平时应注意体位，勿长时间站立或坐位。以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞。•3、术后患肢可能有轻度肿胀，为正常现象，通常2-8周可缓解。如肿胀较严重可睡觉时抬高患肢促进静脉回流。绷带拆除后1周内忌毛巾擦洗患肢，洗完澡后请用干净毛巾吸干。根据恢复的情况术后1-2个月内避免剧烈运动。拆除绷带后部分患者皮肤可见片状瘀斑，为手术中出血反映至皮肤表面，约1~6周后即可吸收。个别患者皮肤出现小水泡，数天后即可痊愈。患者术后半年到1年内可能有下肢酸痛或麻木感。•4．术后患侧腿迂曲静脉变硬、皮肤下有结节，皮下可触及条索是术后早期改变，经3-6个月后可逐渐软化消失。•5．个别患者术后可能会出现小腿或足背等部位感觉麻木，这是因为皮肤神经就在皮下通过且与静脉伴行，