非心脏手术心血管评估指南2014

非心脏手术患者围手术期心血管评估兵团医院麻醉科任军案例68岁，男性血压为165/94mmHg家住三楼，可日常活动一年前ECG显示非特异性ST段改变,但否认心肌梗死病史.有高血压病史和吸烟史准备行胆囊切除术能否手术？术前检查？术前用药？为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论为什么对非心脏手术病人评估世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度围手术期心脏风险美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/年，心血管并发症最常见欧洲：术后心梗发生率1%，40万例/年，心血管死亡率0.3%，13.3万例/年为什么围术期容易发生心脏事件严格来说，非心脏手术后CVD（cardiovasculardisease）并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。麻醉医生临床上常遇到的问题手术能否进行？手术安全性如何？术中怎样用药？如何降低手术风险？ACC/AHA指南&ESC/ESA指南2002--2007--20142009--2014Circulation.2014;130:2215-2245EuropeanHeartJournal(2014)35,2383–2431•编写委员会认为，相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石，它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。ACC/AHAESCI表示大家都赞同，没什么异议，IIa表示大部分赞同，IIb表示大部不赞同该措施，III表示大家都不赞同该措施A级证据表示数据基于多中心临床随机试验或mata分析。B级证据表示数据基于单一临床随机对照研究C级证据表示来自专家意见或小样本回顾研究或个案证据级别和推荐等级意义如两个患乳腺癌的女性，一例40岁，一例70岁。已知有两种治疗乳腺癌的药物证据级别都为IIa，但一种副作用更大但更能延长患者生存期，另一种副作用更小但延长生存期不如前者。此时对年轻患者，第一种药推荐级别应更高，因为这类患者获取生命的欲望更强烈，更愿意付出副作用大的代价。而对年老患者，第二种药可能推荐强度更大，因为她们对副作用于生存期的权衡就没那么分明，副作用小些，晚期“不那么痛苦”。证据强度解释强推荐•对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应给予说明。•对医生：多数患者应该接受此推荐。弱推荐•对患者：此情况绝大多数会采纳，但仍会有不少患者会不采用•对医生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他(她)价值观和意愿的决定。影响推荐强度的因素及举例1）证据质量(证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐)•强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。•弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。2）利弊平衡(利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐)•强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。•弱推荐的例子：华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨大不便。影响推荐强度的因素及举例3）价值观和意愿(价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合弱推荐)•强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。•弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作用。•4）成本(一项干预措施的花费越高，即消耗的资源越多，越不适合强推荐)•强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，阿司匹林成本低。•弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，氯吡格雷成本高，比阿司匹林单用成本-效果差：ACC/AHA相关指南和声明clinicalpracticeguidelines(CPGs)评估目的•指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导，具体包括：1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策；3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。评估推荐•欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性•指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉医师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（Ⅱb，C）。•对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉医师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论ACC/AHA•既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件（MACE）风险1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。ESC手术风险分级低危（＜1%）表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术（颈动脉支架、内膜剥离术）、微小妇科手术、微小整形术（半月板切除）、微小泌尿外科手术（经尿道前列腺切除）。中危（1%至5%）腹膜内手术(脾切除、食管裂孔修补、胆囊切除)、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术及整形术(髋关节、脊柱)、大型妇科手术或大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。高危（＞5%）主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。ESC手术风险评估对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉医师辅助下评估期CVD风险率，优化治疗。（Ⅱb，C）对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期CVD风险率。（Ⅱa，C）MET-代谢当量ESC患者功能能力评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力（Functionalcapacity，FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。若患者MET＜4，FC较差，患者围手术期CVD事件发生率较高。仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。FC升高与预后相关，即使患者有IHD或其他风险因素。多因素危险指数•验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期主要心脏不良事件MACE的风险（IIa，B）。•对于围手术期MACE低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（III，C）。美国外科医师协会的RCRI评估•RCRI为评估方法参数计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）1缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）1慢性心力衰竭病史1脑血管病史1需胰岛素治疗的糖尿病1术前肌酐2.0mg/dl1总计6分级计分心脏并发发症发生率1级0分0.4%（低危）2级1分0.9%（低危）3级2分6.6%4级⩾3分11.0%根据危险评分确定心脏并发症发生率第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。第二步：如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。第三步，如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期MACE的的风险。可使用美国外科医师协会的NSQIP风险计算器()结合RCRI和估计的外科风险。比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者MACE的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。第四步，如果患者出现MACE的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。第五步，如果患者出现MACE的风险升高，使用如DASI等客观检测方法或量表评估心功能容量，如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（≥4METs），无须进一步评估即可进行手术。第六步，如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受CAGB或PCI的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在GDMT(指南指导药物治疗)下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症放疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根据GDMT进行手术。第七步，如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症放疗）或对症治疗。ACC/AHA围手术期冠心病的心脏评估步骤疾病：类型举例：不稳定的急性冠脉综合征不稳定或严重的心绞痛*(CCSclassIIIorIV)近期(一月）心肌梗塞失代偿的心功能不全NYHA心功能评分IV级;进行性恶化或新近出现的心功能不全确切的心律失常高度房室传道阻滞II度II型房室传道阻滞III度房室传道阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纤颤)伴心室率难以控制(静息时HR100bpm)有症状的各类心动过缓近期出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于40mmHg,瓣口面积小于1.0cm2,或有典型临床症状)有症状的二尖瓣狭窄(progressivedyspneaonexertion,exertionalpresyncope,orHF)为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论•1、12导联心电图•对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息12导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。•除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息12导联心电图（IIb，B）。•对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息12导联心电图（III，B）。•2、左室功能评估•对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。•对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。•对既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）•不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）。•3、运动试验•对于风险升高但心功能容量极好（＞10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）•对于风险升高但心功能容量