非心脏手术患者围手术期心血管评估

非心脏手术患者围手术期心血管评估福建省心研所浦晓东福建省立医院心血管医生临床上常遇到的问题患者非心脏手术能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？美国未来30年内，年龄65岁人口将增加25％～30％，相应地该年龄段是外科手术数量最大的人群。非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，期中1/4（主要是需进行腹腔、胸腔、血管和骨科手术者）与围手术期心血管致残和致死明显相关。流行病学术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估。并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者：•严重或不稳定心绞痛•近期发生过心梗•晚期心力衰竭•严重心律失常和重度心瓣膜病患者一般评估对于年龄或已知患冠心病被列为高风险的患者，如果没有症状，每天能运动30分钟，则不需要进一步的评估相反，对于一个久坐不动、无心血管病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者，应进行更全面的评估。评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况，一些相关疾病（肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等）常会加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化。急症外科手术术前评估应限于简单和紧急手术必要的检查，如快速判断心血管生命征、容量状态、红细胞压积、电解质、尿液分析和心电图等。更全面的评估可以在外科手术后进行。围手术期心脏逐步评估法第一步判断非心脏手术的紧急性。紧急手术立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。第二步患者有无活动性心脏病。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的。第三步患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％。第四步患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀（10），良好（7～10），中等（4～7），差（4）。如果患者METs=4，且无症状，可按计划手术（IB）。第五步如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。如果有1～2个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1％～5%）。用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（IIaB）。或考虑非侵入性检查（IIbB）。具体疾病的评估冠心病对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确处在危险中的心肌数量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的药物治疗高血压许多研究发现1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素确诊高血压的患者，抗高血压的药物在围手术期应继续使用β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率3级高血压应权衡优化降压效果而推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关，有建议术晨停用心衰多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关。如有可能，必须找出心衰的原因，可能提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索心肌病缺乏循证医学证据，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，以助于术中和术后静脉内输液的处理。有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室功能的评估瓣膜性心脏病严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷心律失常和传导阻滞近期更多的动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速并不增加非心脏手术术后心脏并发症室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤完全性房室传导阻滞，如未发现会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏对装有起搏器患者的评估•明确起搏器的类型•对抗心动过缓起搏器是否有依赖•明确起搏器的程控调整和电池状态埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误放电，术后再将其恢复围手术期治疗非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有益的（I类推荐A级证据），如下：严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗急性ST抬高的心梗除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值。抗血小板治疗过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会）患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗，应避免使用DES如可能在PCI后12个月内行外科手术，应考虑给予植入BMS或仅给予球囊扩张，而不是常规植入DES植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治疗，以防止晚期血栓形成选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用围手术期β-受体阻滞剂治疗正在接受β-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I类推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续使用（IC）术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予β-受体阻滞剂（IB）应用β-受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至少＜65bpm围手术期他汀类治疗目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物（IB）有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的（ⅡaB）至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（ⅡaC）开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目标值、适应征等需要有足够说服力的随机试验来明确