保险经营-核保基础知识(收展)

核保基础知识核保的概念核保，也称风险选择或风险评估，是指保险人选择或评估申请保险保障的风险个体的过程。保险人对风险个体的预期死亡率、残疾率、发病率及其它保险事故预期发生率进行分类、筛选，根据风险程度确定是否承保以及承保条件。核保的目的在于有效地控制承保合同质量，使公司承保合同的保险事故实际发生率维持在精算预定的范围内，从而保证公司持续、稳健经营。核保的意义公平性—维护不同风险不同费率的原则安全性—控制道德风险，维护寿险公司持续、稳健经营风险选择（核保环节）销售与风险选择（收展员核保）体检与风险选择（体检核保）生存调查与风险选择（生存调查核保）核保与风险选择（核保人员核保）第一次风险选择*销售与风险选择观念:第一线的核保员排除道德风险指导投保方准确填写投保单等投保资料完成业务员报告书要点:避免道德风险：业务员一定要面见投保人、被保险人，了解投保动机、保险利益关系、经济能力；引导如实告知：投保单应由投保人如实告知，亲自填写，必须由投保人和被保险人亲笔签名。健康核保：观察被保险人体格、外观、精神状态；解释健康告知书的内容，并询问被保险人的身体状况。报告书：要求实事求是、内容完整；对特殊情况做补充说明；及时完成；亲笔签名。相关投保资料的收集。收展员核保的注意事项收展员在公司核保过程中的注意事项收展员配合公司核保的要点预先告知客户可能的核保结果预先告知体检费用的处理方式做好公司与客户之间的沟通协调第二次风险选择体检与风险选择范围：超过免体检范围的有异常告知或既往病史的要求体检医师检验要求体检结果转送要求第三次风险选择生存调查与风险选择概念：在保险合同成立前后，由公司调查人员收集投保方的各项资料，为核保提供依据的风险调查过程。高保额件核保人员认为有疑问的保险件:如残疾人的保单、保额较高但健康告知模糊不清、财务状况与风险保额不太匹配保险合同成立后的调查保险合同成立前的调查生存调查内容投保情况：目的，保险利益，是否知道投保健康状况：既往病史，家族史，现病史财务状况：是否与保额相符，交费能力职业与环境：职业意外事故、职业健康危害、职业生活习惯习惯与嗜好：烟、酒等既往病史；第四次风险选择核保收集基本资料基本风险因素的审核核保人员认为有疑问的投保件，有必要进一步收集资料查定核保手册和核保指导用书并确定承保条件和承保方法核保评估因素非健康风险因素财务风险因素健康风险因素非健康风险因素的评估1、保险利益2、投保目的3、职业4、交费期间和交费方式5、驾驶6、业余爱好和运动7、生活习惯及环境等非健康风险因素的评估1、保险利益保险利益原则：指投保人对被保险人具有法律上承认的利益，如被保险人身故或伤残等事故的发生会给投保人带来实际的经济损失。实际工作中，受益人与被保险人之间也应具有保险利益；非健康风险因素的评估投保人对下列人员具有保险利益：1.本人；2.配偶、子女、父母；3.前项以外与投保人有抚养、赡养、或扶养关系的家庭其他成员、近亲属；投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付条件的人身保险，但父母为其未成年子女投保的人身险，不受此限。投保目的：（1）个人生活保障：家庭生活、疾病医疗费用、子女教育费用、养老费用、债务偿还、投资储蓄需求等；（2）商业保障：企业关键雇员、商业借贷保障等。遗产税保障——未来的需求非健康风险因素的评估2、投保目的职业◈职业风险：职业意外事故、职业健康风险、职业生活习惯◈评估职业风险内容：具体工作性质（工种）、职业经历、兼职情况、更换频率非健康风险因素的评估3、职业◆驾驶◈标准费率：拥有驾照不驾车、城市代步、◈职业加费：◇长途客货运输司机：意外险5类以上、限额30万、填写《机动车驾驶问卷》，寿险＋3◇摩托车从事营运的驾驶员：意外险5类以上、限额30万非健康风险因素的评估4、驾驶◆交费期间及方式交费能力：若收入不稳定应选择趸交或缩短交费期间以减少保单脱落率非健康风险因素的评估5、交费期间及方式◆业余爱好和运动◈参加高风险运动：填写《特殊业余爱好及运动问卷》，进行特约除外◈从事高风险运动：除特约外限额30万非健康风险因素的评估6、业余爱好和运动非健康风险因素的评估7、生活习惯和环境◆生活习惯和环境审核重点:吸烟\酗酒◈少量吸烟：一般健康状况较好，可不予理会◈吸烟联系紧密的疾病：如高血压、高血脂、高血糖、肥胖、心血管疾病、呼吸系统疾病等，综合考虑，谨慎加点◈饮酒联系紧密的疾病:肝脏病、糖尿病、高血压、心血管疾病非健康风险因素的评估生活环境◈验证客户财务状况：根据其工作、生活环境◈限额30万：如生活环境恶劣、医疗条件差◈酌情减少评点：环境好、医疗保健强、适量运动◈环境变化：高风险国家地区承保条件一览表作了调整，增加了许多国家，并将实时更新财务风险因素的评估一、审核资料二、审核内容三、收入评估及财务分析等财务风险因素的评估审核资料——确定合理保额，防止逆选择（1）投保单收入告知；（2）累计保额（寿险+意外险）≧50万，应填写《高保额财务问卷》；（3）生存调查中的财务资料收集——个人收入证明、房产证明、行驶证、企业营业执照、报表、个人交税凭证等财务风险因素的评估审核内容◈不计风险保额险种：根据交费能力确定保额◈有风险保额险种：期交保费在年收入30％以内◈被保险人保额确定：根据其年收入倍数确定健康风险因素的评估风险因素评估1、年龄2、性别3、血压4、体格5、既往史、现病史等特殊人群的投保规定◆无正常稳定职业/无稳定收入者◈无劳动收入/无工作者：限额有收入方或30万◈18周岁以上的全日制在校学生：限50/100万◈自由职业者:根据收入水平评估特殊人群的投保规定◆60周岁以上被保险人◈无风险保额：根据收入和交费能力◈有风险保额：◇有稳定收入（含退休金）:根据收入评估◇无收入靠子女供养：限10万，定期死亡险慎保特殊人群的投保规定◆关于未成年人（18周岁以下）1、投保含死亡责任的保险，投保人应为被保险人的父母或其法定监护人。2、投保纯死亡险保险金额总和不得超过5万元。3、投保重疾或生死两全险累计风险保额超过5万元要以特约形式限制被保险人未成年前的死亡保险金额总额不得超过5万元。4、4周岁以下的婴幼儿投保含死亡、高残、疾病给付等责任的保险都需提供健康证明和婴幼儿健康补充问卷。特殊人群的投保规定◆孕、产妇1.必须提供产前检查结果2.怀孕至产后1个月内不予承保医疗费用类及津贴类险种3.怀孕16周以上不得投保《关爱女性B》保险特殊人群的投保规定◆残疾人◈弱智及精神异常：投保人仅限于被保险人的父母或其法定监护人且仅限于不计风险保额险种◈躯体残疾：◇投保条件:①肢体缺失情况及功能1年以上②作为投保人有稳定的工作和收入③填写《残疾问卷》④有风险保额险种必须面见被保人/体检⑤意外险5类以上拒保◇投保限制：躯体残疾承保限额表躯体残疾承保限额表残疾程度寿险累计附加险种意外伤害险医疗、津贴险失明双眼10万不受理+30%单眼20万10万+20%聋哑聋且哑10万5万+20%聋或哑20万10万标准费率肢体残障一上肢缺失或功能丧失10万5万+20%一下肢缺失或功能丧失10万5万+20%两肢以上缺失或功能丧失不受理不受理小儿麻痹有辅助单侧30万10万除外责任双侧5万5万不受理无辅助器材50万10万除外责任明显脊柱畸形10万5万不受理特殊人群的投保规定◆投保时告知要出国◈寿险：加费高风险期间计算（最长20年半年内不算）职业风险（输出劳务等）◈健康险：除外境外医疗责任◈意外险:仅承保《出境人员意外伤害保险》◈劳务输出人员及留学生：限额50万特殊人群投保规定◆非本地居民（本地指本省）◈投保人在外地◈被保人在外地（不含短期外地居留）：核保结论可保体：标准体（90%以上）次标准体（可作加费、部位除外、特定疾病除外等承保）非保体：延期体拒保体（建议客户改投无风险保障险种）体检规则根据险种、被保险人年龄、累计风险保额确定（详见体检项目规定表）；异常体检结果，客户要求复查，经核保人员同意应陪检，费用自负。原则上一般不予复查，对于不可治愈性疾病的检查指标不允许复查根据被保险人既往病史增加体检项目（如胃炎、乙肝病毒携带、子宫肌瘤、胆囊炎等）；高额保件不得预收保费体检结果6个月内有效体检项目规定表1、16岁--35岁累计风险保额500000免体检，500001以上需体检；2、36-40岁累计风险保额400000免体检，400001以上需体检；3、41-45岁累计风险保额300000免体检，300001以上需体检；4、46-50岁累计风险保额100000免体检，100001以上需体检；5、51岁－55岁累计风险保额50000免体检，50001以上需体检；6、45周岁以上被保险人初次或间断1年以上投保国寿住院费用补偿医疗保险（A型）等三个险种的7、不论年龄单独初次或间断一年以上投保上述三个险种的。体检项目健康证明：新生儿健康证明或入托健康证明体检1＝物理体检＋尿常规＋心电图体检2＝体检1＋血常规＋血糖＋血脂+乙肝两对半+肝功能体检3＝体检2＋肝功能＋肾功能+乙肝两对半体检4＝体检3＋乙肝两对半＋腹部B超（成年女性加做妇科B超）体检5＝体检4＋抗HCV＋抗HIV＋AFP少儿体检=物理体检＋血常规＋尿常规＋肝功能＋乙肝两对半国寿住院费用补偿医疗保险：物理体检、尿常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图及腹部B超（女性加做妇科B超）体检费用体检费用1、核保同意且正式承保，体检费由公司承担，否则由客户自负；2、随机抽检件体检费由公司承担；3、保单复效、补充告知、变更投保人、失效保单减额交清、理赔勘查结果反馈客户自身健康原因等，体检费由客户自负。4、单独投保国寿住院费用补偿医疗保险（A型）等需体检的投保单先不要收取保费。凡客户要求复查体检结果的，本公司不承担体检费用主险、附加险投保主附险同时投保时只须填写一份投保单。主险累计年交保费应在501元以上才可附加附险。单位：元如501-20002001-40004001-1000010000以上国寿住院费用补偿医疗保险（A型）、（B型）5000100001500030000国寿住院定额给付医疗保险6,0007,0008,00010000元提醒客户注意事项携带一寸照片及身份证；体检2以上及查血糖、肝功等应空腹;小便常规应使用晨尿；妇科B超应憋尿；检测血压前应稍事休息并保持情绪稳定。充分睡眠休息、穿宽大衣服；一般医疗机构体检服务均在上午。注意以下两件事：（１）若核保有对客户发出“体检通知书”、“补充资料通知书”、“生存调查通知书”、“客户通知书”，必须及时交回柜面，以便核销后进行后续核保处理，即柜面核销后才能提交“核保”，否则将延缓出单。（２）保险合同回执：系统要求《保险合同送达回执》核销后保单才能进入合同库，也就是才能进行保单后续的保全（如续期收费、分红等）和理赔服务，因此业务员必须及时将保单送达客户签收，交回柜面完成《保险合同送达回执》核销处理。与佣金挂钩。谢谢！