多模式镇痛新理念

多模式镇痛新理念－NSAIDs与区域性镇痛技术之重要今日主题多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全什么是疼痛？国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。由组织损伤所致的不愉快情绪感受术后镇痛的目的减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归围手术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（MultimodalAnalgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低现在更提倡多模式镇痛目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外（Loc+Opioid）+IVNSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到发展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术”PCEA,CPNB术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注结合多种药物NSAIDs，COX-2inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers现在更提倡多模式镇痛术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55术前术中术后围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesthesiology2003;98:151–5围手术期镇痛切实可行术前术中术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术药物联合镇痛的理论基础阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多种药物联合镇痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；阿片类药物NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂协同作用ConcernsOpioid社会潜在成瘾性的担忧临床医师•恶心、呕吐•呼吸抑制病人不良反应阿片类药物副作用日益引发关注:212–27专家共识对多模式镇痛的推荐轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)多模式镇痛效果更优AnesthAnalg2003;96:469–7114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。多模式联合镇痛组硬膜外镇痛组静脉镇痛组Anesthesiology2005;103:1296–1304围手药物联合镇痛临床获益差别显著4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂+吗啡组、扑热息痛+吗啡组、NSAIDs+吗啡组、选择性COX-2抑制剂+吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰）的发生率。Fig.3.Visualanalogscale(VAS)scoreforpainintensityatrestat24h(0–10cm)急性疼痛管理组织(APS)的新概念镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历电子化术后镇痛管理新理念多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物、非甾体抗炎药(NSAIDs)(Non-SteroidAnti-InflammatoryDrugs)人类使用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）已有100多年的历史；全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有7～10亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25％。联合NSAIDs术后镇痛获益更明确NSAIDs与阿片类药物联合镇痛阿片节俭效应阿片类药物不良反应显著减少加强镇痛效果术前使用NSAIDs围手术期获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。AnesthAnalg2005;100:757–73联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果Anesthesiology2005;103:1296–1304荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛患者），以安慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应Anesthesiology2005;102:1249-60荟萃22个RCT研究（2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛）分为NSAIDs组（黑色框）和安慰剂组（空心框）。评估各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生Anesthesiology2005;102:1249-60入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。凯纷静脉注射药物靶向浓集于手术切口及炎症部位前体药物从脂微球中释放氟比洛芬发挥药理作用水解COX-1/COX-2镇痛、抗炎凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂AdvancedDrugDeliveryReviews1996,20;203-7中国新药杂志.2004,13（9）;846-8氟比洛芬新剂型脂质体亲水凝胶骨架片微球透皮给药制剂固体分散体环糊精包合物氟比洛芬注射剂靶向制剂医学综述.2009;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2009,7(3);198-204药学实践杂志1999,17(2);97-101PCIA使用氟比洛芬酯获益PCIA加入氟比洛芬酯100-200mg术前、术中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性镇痛药物用量减少30-50%SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs氟比洛芬酯持续静脉给药氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化（Mean±SD，n=10）201612182401345678910VAS疼痛评分变化（Mean±SD，n=10）1612012345678910(µg/ml)18hourJSPA.1996;9(1):19-22.手术结束前1支凯纷（50mg）+术后2支凯纷（100mg）24小时持续给药镇痛治疗窗1.56μg/ml镇痛不足24蓝色曲线为传统剂型NSAIDs药物持续给药药物浓度绿色曲线为氟比洛芬酯（凯纷）24小时以后平均血药浓度保持1.56μg/mlPCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（VAS评分、PCIA按压次数）的比较Meta分析DataonFilePCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的Meta分析DataonFilePCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（皮肤瘙痒、嗜睡）Meta分析DataonFile多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石PCA用于术后镇痛–系统综述不良反应I.v.PCA对照组呼吸迟缓(RR10/min)1.6%(332)1.1%%(367)低氧血症(SaO290%)15.2%(92)18.2%(88)恶心19.0%(252)22.5%(253)呕吐18.1%(83)20.5%(83)恶心和/或呕吐30.9%(440)31.1%(450)镇静25.7%(261)30.6%(258)搔痒17.9(263)15.1%(284)尿潴留