51蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血诊治都匀市医院内科何雷【概述】•蛛网膜下腔出血（SAH）：指各种原因使脑表面的血管破裂出血血液流入蛛网膜下腔的统称•外伤性•临床分类：•自发性继发性：脑实质内的血管破裂出血血液穿破脑室或实质，流入蛛网膜下腔•原发性：各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。约占急性脑血管病的15%。病因病理：（一）最常见原因：失天性动脉瘤，占50%-80%其次：脑血管畸形，高血压动脉硬化。其他：脑底异常血管网症（烟雾病），各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管，血液病，抗凝治疗的并发症等。（二）好发部位：好发于动脉分叉部，80-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。原因：因动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发。（三）病理：•血液进入蛛网膜下腔→直接刺激血管和血细胞破坏产生多种血管收缩物质（如氧合血红蛋白、肾上腺素、去甲肾上腺素、5-羟色胺等）刺激血管→脑血管痉挛。•脑底大量积血或（和）脑室内积血→影响脑脊液循环。30%-70%早期即出现急性梗阻性脑室扩张积水，5%病人蛛网膜颗粒发生粘连→影响脑脊液吸收→正常颅压脑积水。临床表现：年龄：各年龄组均可发病，但20-39岁多见。（一）前兆渗漏少数发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈强直，这些表现称为前兆渗漏（warningleak）。从前兆渗漏到发生大出血的间隔期约2-3周。•（二）主要症状突然起病，多以剧烈难以忍受的头痛开始，可放射至枕后或颈部。常伴有恶心、呕吐。并持续不易缓解或进行性加重。可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数有癫痫发作。少数动脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛呕吐后随即昏迷，出现去脑强直，甚至很快呼吸停止而猝死。•（三）定位体证少数SAH可有局灶性体征，如偏瘫、失语、偏盲等，也可仅呈一侧动眼神经麻痹。多数动脉瘤可因部位不同而出现相应的临床征象，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤伴眼球运动障碍、视野缺损，头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额；较大的动脉瘤更易引起头痛和动眼神经麻痹。大脑中动脉上的动脉瘤有运动及感觉障碍。大脑前动脉或前交通动脉上的动脉瘤有嗜睡、腹泻、发热及精神障碍、摸索、强握等额叶征象。•（四）脑膜刺激征明显的颈项强直，凯尔尼格（Kerning）征和布鲁律斯基（Bruzinski）征阳性。但也可无脑膜刺激征者，各家报道不一样•（五）眼底改变可见在视乳头周围、视网膜前即玻璃体膜下出血。【辅助检查】•（一）颅脑CT早期行CT检查，在出血5天内可见蛛网膜下腔、桥池、枕大池、大脑前后纵裂、侧裂及脑沟回的表面充满血液，有时可见脑室内也有血液。•一般发病时间距CT扫描时间越短，CT阳性率越高。发病当天达95%，次日90%，5天后80%，7天后50%。•（二）腰穿脑脊液检查均匀血性脑脊液流出。发病数小时非炎症性白细胞即出现，2-3天达高峰，1周左右中性粒细胞消失。发病3-6天见红细胞吞噬细胞。1周后红细胞破坏消失，脑脊液黄变。3-4周后脑脊液恢复正常。•（三）脑血管造影对怀疑有脑动脉瘤或血管畸形破裂的SAH患者。【诊断】•突然发病，有剧烈头痛和脑膜刺激征阳性或动眼神经麻痹，眼底检查可见出血尤其是玻璃体膜下出血是重要特征之一，结合脑脊液、头颅CT检查等可诊断。•SAH还应与下列疾病进行鉴别诊断：①颅脑外伤后硬膜下出血，头颅CT可鉴别；②各种原因引起的脑膜炎，尤其是化脓性细菌所致的急性脑膜炎，临床上的鉴别及确诊基本依靠脑脊液的改变。【治疗】•卧床休息4—6周•保持呼吸道通畅•对症支持治疗•防治感染•输液的选择：主要是等渗液，以降低脑水肿•（1）降低颅内压：在急性期出血，脑血管痉挛可导致脑水肿、颅内高压症。故必须积极的抗脑水肿、降低颅内压的治疗，可选用甘露醇、山梨醇、速尿、复方甘油等。•（2）调控血压血压的控制无一致标准应参考有无高血压病史、患者年龄、内•、出血原因、发病时间等•通常不要急于降压，先改善颅内压后在依•具体情况决定是否降压•明确其它引起导致血压升高的原因•原因去除后，SBP≥180mmHg或MBP＞120mmHg应选用适当的降压药•（3）镇痛、镇静：患者有严重头痛、躁动不安等，应给予适当的镇痛镇静药物。•4）控制精神症状：有些病人出现谵妄、幻觉、妄想、精神错乱等严重精神异常，必须选用较大剂量的氯丙嗪、奋乃静或氟奋乃静等抗精神病药物。•（二）止血药物的应用为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，主张用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂以抑制纤维蛋白溶酶原的形成，此类药物还有减轻脑血管痉挛的作用。常用的药物有：①6-氨基已酸；②止血芳酸；③止血环酸。•（三）为防治继发性脑血管痉挛，可早期使用钙离子拮抗剂如尼莫地平20-40mg，每日3次，连用3周以上。•（四）脑脊液置换腰椎穿刺放脑脊液对某些头痛剧烈者有效。•（五）外科手术治疗目的在于根除动脉瘤避免再次出血。谢谢！