54护理疑难病例讨论

疑难病例讨论主持人：赵静汇报人：柴永萍马玉环宁医大总院神经外科患者简介患者李XX，女，46岁，主因“外伤致意识不清，呼之不应2天余”，于2016年5月10日以多发伤收住ICU,于5月20日转我科监护室，6月2日转38床。体格检查：神志呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反应迟钝，双下肢巴氏征阳性，疼痛刺激有反应。生命体征：T38.5℃P112次/分呼吸机辅助呼吸BP129/72mmHg既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。入院后检查•颅脑CT示：1、双侧顶叶及枕叶多发斑片状低密度灶；外伤性脑梗塞，脑挫裂伤。2、小脑幕硬膜下血肿。•胸部CT示：1、胸骨下段、右侧锁骨及左侧多发肋骨骨折并左侧胸腔积液。2、双肺下叶片状阴影，考虑肺挫伤。3、脾脏及左侧肾脏挫裂并腹腔内积液。入院后诊断多发伤：1、急性闭合性颅脑损伤：弥漫性轴索损伤脑梗塞（左）2、胸部闭合性损伤：左侧锁骨、肋骨多发骨折左肺挫伤3、腹部闭合性损伤:肾挫伤脾挫伤4、左手中指曲肌腱断裂病情简介该患者入院时全身皮肤多处擦伤，左枕部有一3×2cm青紫硬结，有少量黄色液体渗出。入院后行气管插管呼吸机辅助呼吸，后行气管切开术。留置胃管，鼻饲饮食。右侧锁骨下中心静脉置管。双肺炎症。左侧胸腔积液，置胸腔闭式引流管。右下肢肌力0级，左下肢肌力2级。右小腿肌间静脉支血栓病情简介自6月26日起，患者出现消化不良，胃管进食后出现恶心、呕吐，胃管内抽出大量宿食，色黑，胃液潜血实验阴性。禁饮食，静脉营养。6月28日请消化内科及胃肠外科会诊，考虑胃肠功能紊乱，继续抑酸治疗，预防应激性溃疡，口服枸橼酸莫沙必利片和双歧杆菌，食用油50ml鼻饲，观察便中有油排出，排除肠梗阻可能。继续禁饮食。至7月4日患者已间断呕吐一周，请中医科会诊给予针灸穴位止呕治疗。患者排便困难，给予开塞露通便正常。病情简介7月7日经胃管给予流质饮食后患者仍感恶心、呕吐，给予胃肠减压，可见明显黄褐色胃内容物流出，排便困难，给予通便，仍给予中医针刺疗法，肠外静脉疗法。7月13日再次请消化内科会诊，患者既往无消化道不适，此次全身多发伤，以颅脑为重，出现反复呕吐，进食量少，考虑与外伤应激，长期卧床胃肠功能障碍等因素有关，间断胃肠减压，补充维生素制剂，检测电解质及白蛋白变化。病情简介7月14日行胃镜检查示慢性萎缩性胃炎，胃镜下行十二指肠营养管置入术。请营养科会诊，继续行肠内联合肠外营养治疗。肠内营养给予短肽营养液600ml/天，按100ml/次注入，q4h。消化科会诊给予奥内拉唑静滴，磷酸铝凝胶bid胃管注入。病情简介7月19日查电解质示血钾偏低，给予补钾治疗，继续空肠营养管及肠外营养管联合支持患者营养。7月22日患者恶心呕吐次数较前无明显变化，呕吐物为胃内容物，胃管抽出胃内容物150ml。病情简介白蛋白变化曲线图05101520253035406/16/36/56/76/96/116/136/156/176/196/216/236/256/276/297/17/37/57/77/97/117/137/157/177/197/217/237/25日期白蛋白值病情简介呕吐量变化曲线图01002003004005006007008006/307/17/27/37/47/57/67/77/87/97/107/117/127/137/147/157/167/177/187/197/20日期呕吐量讨论一针对该患者胃肠道出现的典型症状，该患者发生了什么疾病？胃瘫概述胃瘫（gastroparesissyndrome，GPS）概念胃瘫是非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合症。胃蠕动迟缓，胃内容物排入小肠的速度减慢，导致胃内容物潴留或者返流，引起腹部胀满、恶心、呕吐、呃逆等症状，是一种较严重的胃动力障碍型疾病。胃瘫原因引起胃瘫原因很多，最常见的如胃切除术、腹部手术、糖尿病、慢性便秘等，严重外伤及大手术后应激反应也可导致胃瘫发生。资料显示胃瘫原因胃手术创伤及迷走神经的损伤。胃迷走神经切断后，胃失去了神经的支配而抑制胃动力精神－神经因素，由于手术患者精神处于高度紧张及恐惧状态而出现排空障碍胃解剖结构及胃内环境改变与麻醉时过多空气或氧气吸入胃内有关，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹，术中、术后未做胃肠减压而致麻醉药物的直接抑制作用及术后早期进食不当除了神经系统参与胃肠动力的调节外，近来还发现许多胃肠肽类激素如胃泌素、胰泌素、生长抑素，降钙素等延缓胃肠排空其他:贫血、营养不良低蛋白血症、变态反应、腹腔严重感染，特别是糖尿病均可致PGS。因为糖尿病可导致供应内脏的自主神经病变，使胃张力减退，动力减弱刘辉等研究认为高龄、手术时间长、术后运用镇痛剂可能是高危因素资料显示胃瘫原因临床表现患者进流食或半流食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐、顽固性呃逆，疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，有时含有胆汁，吐后症状暂缓解，胃肠减压抽出大量液体，超过800ml/d。体格检查可见患者上腹部胀满、压痛，有胃振动水音，中下腹平软无压痛，无肠鸣亢进及气过水声，均应考虑存在胃瘫可能。胃瘫的诊断首先要排除机械性梗阻因素胃管注入食用油，观察大便有无油排出。X线检查是临床上广泛应用的方法。口服或胃管内注入30%泛影葡胺，X线下动态观察胃蠕动及排空情况。胃瘫患者表现为残胃扩张、胃蠕动减弱或无蠕动，造影剂呈线状或漏斗状通过吻合口，但胃内造影剂残留多，有明显排空减缓征象，动态观察24h可见远端空肠显影。胃镜检查可见残胃内大量潴留，残胃黏膜及吻合口水肿，残胃蠕动差，但胃镜可顺利通过吻合口进入输出袢，经胃镜检查可排除胃流出道机械性梗阻，对GPS诊断的确立有重要意义。Bar－NatanM等的诊断标准:①胃肠减压引流量＞600～800ml/d;②无胃流出道机械性梗阻;③胃蠕动减弱或消失;胃瘫的诊断营养支持治疗促胃动力药纤维胃镜治疗手术治疗中医治疗穴位刺激胃瘫的治疗该病发生后如何护理？讨论二胃瘫的护理心理护理精神因素通过影响迷走神经的兴奋与胃瘫的发生与恢复有密切的关系。1、胃瘫后，因治疗病程长，病情反复，长时间留置胃管给患者带来痛苦，存在不同程度的担忧、紧张、焦虑，对手术与治疗产生怀疑。应根据患者的个体差异，提供动态、连续的心理指导，护理过程中应多换位思考，充分理解患者。2、解释胃瘫发生原因、影响因素、治疗方法、注意事项和预后指导等，使其对胃瘫有一定了解，认识长期留置胃管的重要性。3、良好的心理干预有利于调动其主观能动性，使其积极参与到疾病诊疗和心身康复的活动中，形成意识与行为、心理与生理、内因与外因的良好互动，从而使植物神经功能、内分泌调节趋于正常，胃动力得以恢复，因而利于促进患者的康复进程。胃肠减压持续而有效的胃肠减压在胃瘫的治疗中占重要的地位。1、一旦确诊胃瘫要立即置入胃管，进行有效的胃肠减压，以减轻胃平滑肌扩张，使胃得到休息。2、胃管留置好后要妥善固定，防止脱出，告诉患者不要拔管，保持胃管通畅，持续低负压吸引。3、观察并详细记录引流液的量、颜色、性质以及注入胃管内胃动力药物的剂量及治疗效果等。药物观察认真观察胃动力药物的疗效，首先了解每种药物的作用机理和常见的不良反应，严格掌握各种药物的使用方法。常用胃动力药物有甲氧氯普胺、吗叮啉、莫沙比利、红霉素及中药等。营养支持胃瘫患者的营养非常重要，营养支持治疗包括肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)，是治疗胃瘫的关键。肠外营养(TPN)即全静脉营养:胃瘫初期尽早使用TPN提供营养支持，对恢复胃壁功能、阻断恶性循环有明显的作用。TPN的配置应严格执行无菌操作，输入时注意观察不良反应及并发症，穿刺口每周2次用安尔碘消毒并更换3M敷贴，输液前后用0．9%氯化钠注射液20ml冲管，输液完毕用肝素帽封闭中心静脉置管肠内营养(EN):肠内营养是更接近人生理性的营养方式，可经胃镜置入鼻饲营养管于空肠，24h持续均匀经营养泵输注，既可以节约费用又可以促进肠功能的恢复。饮食指导胃肠减压期间应禁食，进行肠外营养。拔除胃管后，告知患者应遵循少食多餐、循序渐进的饮食原则，进食的顺序为拔管后少量饮水，无不适后进全流质饮食、半流质饮食，然后逐渐过渡到软食、普食。避免进食高脂、高蛋白、刺激性特别是高脂食物，根据患者情况制定合理的饮食计划。预防血糖升高和电解质紊乱血糖升高对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，所以禁食期间常规监测血糖水平，根据监测结果必要时经静脉或鼻饲给予降血糖药。患者由于大量呕吐、手术和术前基础疾病等原因，容易出现水、电解质平衡及酸碱平衡的问题，如高血钾、低血钾均可使胃肠道平滑肌张力减退，从而加重胃瘫，所以治疗期间准确记录24h出入量，监测水、电解质及酸碱平衡，及时发现问题、及时纠正。加强基础护理由于病期长要仔细作好基础护理。胃肠减压期间，要妥善固定胃管，防止脱出，防鼻腔黏膜压疮。要做好口腔护理，防止口腔感染。准确记录24h出入水量，注意水、电解质平衡。卧床期间要保持床单位整洁，定时翻身、拍背，做好皮肤护理，防止褥疮及坠积性肺炎。功能锻炼鼓励和指导患者床上活动和早期下床活动、微波理疗、腹部热敷、腹部环形按摩等，促进胃肠蠕动，争取早日康复。留置空肠营养管的护理注意事项都有哪些？讨论三