骨折术前计划

术前计划田耕琼海市人民医院骨科术前细致的计划是手术成败的关键了解疾病及手术中的解剖和技术问题明确疾病诊断详尽病史、细致体检、必须的实验室检查和影像学资料单有诊断对选择手术是不够的患者全身情况的评估患者的期望值医生对手术操作知识、风险和成功率有彻底的了解利弊详尽告知患者，磋商做出决策术前计划的核心－明确手术的最终目的为达此目的所需的详细步骤细致的图表式术前计划：优质的X线片（包括健侧）透明片或描图纸放大比例正确的相关内植物模板量角器彩色记号笔及铅笔学会纸上谈兵通过绘图，找到解决问题的最佳方法可重复性选择合适的植入物、入路、体位纸上谈兵的目的：快速安全地完成手术永远准备应付突发事件急诊术前计划不同平面X线片上不同骨折块表现--了解骨折同一骨折块不同平面X线片上的表现--建立骨折的三维概念先于纸上处理骨折块急诊术前计划从AO到BOAO早期，处理所有骨折，包括骨干和关节内骨折的复位和固定原则是相同的当今的原则处理骨干骨折：恢复长度、旋转和排列（力线），不刻意追求解剖复位处理关节内骨折：必须达到关节面的解剖复位和整复干骺端的畸形，以恢复关节正常的轴线和负荷急诊术前计划骨干骨折交锁髓内钉计划较少，包括：髓内钉的直径和长度扩不扩髓使用何种交锁急诊术前计划骨干骨折钢板需要详尽的计划治疗简单的骨折--需要绝对稳定的固定，通过解剖复位和骨折块间的加压固定来达到治疗楔形和复杂骨折，尤其是后者--争取相对稳定固定，钢板作为桥接工具或称桥式钢板骨干骨折钢板简单骨折横行或短斜型骨折，计划内容明确固定的类型：单纯拉力螺钉还是拉力螺钉结合钢板、还是单纯使用钢板加压注意手术的细节：实施复位的类型，直接还是间接、器械使用的顺序、手术入路骨干骨折钢板复杂骨折计划内容骨的正常长度、排列力线和旋转钢板的类型和长度螺钉的数量螺钉的功能（在桥式钢板，仍有些螺钉会作为拉力螺钉）骨干骨折钢板复杂骨折间接复位--为了保存所有骨折块的活力用牵开器或牵引器械选择外科入路考虑减少创伤钢板是否在肌肉套内滑入（穿皮）尽量少地暴露骨折端为了放置和固定钢板，骨折块需暴露到何程度急诊术前计划关节内骨折关节成分需要精确的解剖复位是否需要直接暴露骨折块如胫骨平台骨折，复位可通过关节镜或影像增强仪的帮助达到关节内骨折块要达到绝对稳定要用拉力螺钉固定--直视下打入或经皮使用空心螺钉急诊术前计划关节内骨折对完全关节内骨折，例如股骨远端的C1、C2型骨折，关节面的复位比轴线的重建难轴线的重建--通过正确插入的角钢板或DCS，器械固定的角度可自动恢复力线急诊术前计划关节内骨折C3骨折--更艰巨用健侧的X线片作为模板术前计划：描绘骨折块的轮廓、鉴别编号、沿膝关节轴线的排列选择合适种类的固定钢板以重建骨骺部的结构进行干骺端部骨折块间接复位如存在骨缺损--准备植骨软组织损伤严重时--使用外固定支架来桥接干骺端，2-3周后行延期的最终重建手术策略病人麻醉类型止血带？体位骨科专用手术床或可透射线的床手术策略手术过程入路植入物和器械特殊复位器械植入物类型植骨或骨替代物？自体血回输或特殊血液替代物手术策略支持服务X线摄片或C臂机其他辅助观察器械：关节镜、计算机辅助导航系统手术策略术后处理CPM器械牵引夹板术前计划技术直接重叠技术长干骨，每一部分分开描绘于透明纸上根据中心轴线来重组合适的模板用来选择和放置植入物术前计划技术使用健侧覆盖对健侧进行描图骨折侧进行另一张描图，可轻易地拆解骨折片骨折块在健侧描图上根据轮廓拼装术前计划技术关节周围骨折根据生理轴线描图使用模板或参照健侧画出各生理轴线术前计划技术关节周围骨折根据生理轴线描图如果骨折累及关节面，首先按照健侧覆盖技术拼装拼装好的骨折块根据生理轴线及关节的机械轴线组合干骺端骨折块根据机械轴线拼装畸形矫正计划畸形的种类简单畸形：一个平面的畸形复杂畸形：发生在至少两个平面畸形矫正计划确定畸形确定纠正畸形所需的操作确定软组织套是否允许操作而无过度风险权衡操作的利与弊，使之合理畸形矫正计划为了确定畸形，需要正、侧位X线片健侧X线片--帮助建立正常轴线（成角畸形矫正中必需）健侧X线片--提供了手术最终结果的模板畸形矫正计划下肢畸形站立位片的重要性允许建立机械轴线，即从髋关节中心至踝关节中心的假想连线，正常情况下通过膝关节的中心允许我们观察负重下的畸形，这可能是韧带松弛或骨缺损的表现畸形矫正计划怀疑韧带松弛是畸形的原因--补充应力位摄片避免矫枉过正，因松弛而需纠正的角度要被计算在内并减去畸形矫正计划关节内骨折复杂性除了正侧位片外，特殊投照位置CT扫描、三维重建或MRIMRI可在伤后数月仍显示出骨折线畸形矫正计划旋转畸形通过细致的体检发现精确的测量--比较健患侧肢体的CT结果从关节的远或近侧向骨干进行扫描，选择合适的参照点来进行测量术前计划的绘制第一步描绘健侧正侧位X线片轮廓标记解剖轴线、关节轴线在下肢，如有可能，标记机械轴线第二步描绘畸形侧的正侧位X线片轮廓标记解剖轴线矫正角度通过健侧覆盖获得--畸形侧解剖轴线与健侧解剖轴线的交角在侧位片上重复术前计划的绘制复杂的畸形，直接画出解剖轴线困难健侧覆盖技术，从近端或远端开始将关节面以及尽可能多的干骺端重叠，将健侧的解剖轴线绘于畸形侧建立畸形侧近端和远端的解剖轴线通过延长轴线直至它们交叉--获得畸形角度和需要矫正的角度旋转畸形不能绘图术前计划的绘制从何处进行矫正长骨的成角畸形--畸形的尖端以往，从干骺端校正骨干的成角畸形不仅未能纠正初始的畸形，而且引起一个新的畸形术前计划的绘制何种类型的截骨横行、斜行、阶梯式纠正旋转畸形--从垂直于骨干的长轴行横行截骨楔形截骨--开放的或闭合的闭合截骨：愈合快，很少需要植骨，但牺牲长度开放截骨：增加长度，最好用于小儿和年轻的青少年，在成人会延迟愈合甚至不愈合术前计划的绘制何种类型的截骨从固定方式考虑开放楔形截骨如果计划用钢板固定，那么在成人不要考虑如果使用交锁髓内钉固定，而且截骨是用髓内锯子进行，通常不需植骨开放楔形截骨时钢板必须放在植骨块上复杂畸形--Ilizarov技术术前计划案例纠正简单畸形的术前准备计划案例股骨近端的畸形愈合股骨颈基底骨折愈合于内翻30°的畸形术前计划案例健侧轮廓的描绘（然后翻转）畸形侧轮廓的描绘标出解剖轴线股骨头的解剖轴线：股骨头中心与股骨颈中心的连线股骨干的解剖轴线：股骨两至三个平面中点的连线术前计划案例两个描图轮廓重叠因为畸形通过股骨颈基底，所以股骨干和大小转子的轮廓可以互相重叠两个股骨颈轴线之间形成的夹角--畸形的角度=需纠正的角度术前计划案例做截骨标记截骨部位---转子间区截骨最好在畸形的尖端水平，也就是股骨颈基底股骨颈水平的截骨技术上困难，还会导致股骨头的缺血坏死术前计划案例垂直于骨干长轴开始截骨，有利于纠正任何旋转，还容易计算纠正角度在小转子水平画一条垂直于股骨解剖轴线的线行30°外翻闭合楔形截骨，楔形底边位于外侧皮质术前计划案例楔形的宽度：楔形越大，长度丧失越大，复位后越稳定力求在长度和稳定性之间做出妥协力求切取的楔形稍微超过骨的直径的一半术前计划案例描绘出近侧块与远侧块重叠于健侧描图，确保远侧段解剖轴线与健侧重叠这将确保远侧段解剖轴线恢复到与正常负重轴线的正常距离，可确保膝关节负重无异常的外翻术前计划案例远近段复位后的描图用角钢板的模板选择最合适的角钢板120°角钢板最合适，它的刀刃沿着股骨颈地解剖轴线，且钢板贴合外侧皮质术前计划案例不用DHSDHS的设计，导致远侧段向内移位而最终导致膝外翻股骨近端的外翻截骨，为了恢复远侧段与负重轴的正常关系，一般要行远侧段的外移，而DHS无法达到术前计划案例标记角钢板在股骨颈内的位置进入点--窗口（Window）窗口与截骨处的距离，不能小于1.5-2cm，否则，近段外侧皮质骨折的危险术前计划案例标记导引线导引线K1--沿股骨颈前下象限指示股骨颈的前倾和股骨颈轴线的倾斜术前计划案例K2--垂直于远侧段解剖轴线远离截骨部位，不会影响手术纠正成交的参照克氏针术前计划案例K3--座凿（seatingchisel）插入和角钢板进入股骨颈的导引与K2所夹的角度取决于准备使用的植入物和准备纠正的角度准备用90角°钢板达到30°外翻截骨，K3与K2成30°准备用的是120°角钢板，K3平行于K2K3：前后位上平行于K2，侧位上平行于K1术前计划案例K4和K5--在矢状面上相互平行的导引线，垂直于骨的长轴作为旋转导引，还可以作为纠正矢状面畸形的导引用骨刀在皮质上做切迹或用电刀标记作为旋转导引非常不精确术前计划案例K6--位于K2远端与之成30°角插入的克氏针术前计划案例