乳腺的解剖及淋巴引流

乳腺的解剖及生理河南医专附属医院河南省第二人民医院吴昊乳腺一、乳房的解剖二、乳房的胚胎发生及各生理期的变化三、内分泌激素对乳腺的影响四、乳房的血液供应及淋巴引流二、乳房的解剖（一）乳房外部结构位置乳房位于前胸部，胸大肌和胸肌筋膜的表面，上起第2-3肋间，下至6-7肋间，内侧至胸骨旁线，外侧可达腋中线,外上角可延伸向腋前线，称之为乳房尾部。形态成年未产妇女的乳房呈半球形，老年时乳房萎缩下垂，乳房中央有乳头，通常在第4肋间隙或第5肋间隙与锁骨中线相交处，男性位置较固定，女性因发育程度和年龄而有所差异，乳头色素深，表面皮肤粗糙，呈颗粒状，形成乳晕，其内有15-20个乳导管开口，乳头周围有皮脂腺开口及一圈色素沉着，称乳晕区，其表面有较多小隆起，深面为乳晕腺，可分泌脂性物质润滑乳头。(二）乳房的主要内部结构乳房主要由腺体、导管、乳头、脂肪组织和纤维组织等构成。其内部结构有如一棵倒着生长的小树。1、腺体：有15－20个腺叶——腺小叶——小乳管、腺泡。2、导管：导管系统——大导管——各级导管——末端导管，以乳头为中心放射状排列。3、纤维组织：皮下浅筋膜与乳房腺体之间有纤维索带相连，称之为乳房悬韧带，cooper韧带。51．位置乳腺后间隙2．形态乳头乳晕乳晕腺3．结构乳腺叶乳腺小叶输乳管输乳管窦乳房悬韧带或Cooper韧带乳头乳晕乳晕腺输乳管窦输乳管乳腺小叶胸大肌乳腺小叶乳房悬韧带输乳管输乳孔乳腺后间隙输乳管窦乳房构造的临床意义正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多。乳管内衬有上皮细胞，其基底层（生发层）明显增生时，可形成不同的病变，如囊性增生病和导管瘤等。距乳头约1.5cm处输入管膨大形成输乳管窦，有储存乳汁的作用，是乳管内乳头状瘤的好发部位。乳腺癌时，如癌块侵入Cooper’s韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷，称“酒窝征”。一、（1）乳腺胚胎发生自胚胎第6周，在躯干腹面双侧形成两条对称的带状乳腺（6-8对始基）；第9周，第5肋间一对乳腺始基继续发育，形成乳芽，其他退化。若未退化而继续发育则形成副乳。乳腺在胚胎发育中出现异常：一侧或双侧乳腺缺如；副乳；先天性乳头凹陷。（2）、乳腺主要生理期特点1、青春期乳腺在雌激素作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张分支增加，最后形成小叶；2、性成熟期乳腺随着月经周期的变化而改变，分增殖期、分泌期及月经期；3、妊娠期妊娠早期乳腺小管增大、增多，腺泡也增多，导管扩张，妊娠后期，除腺体导管增大外，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内出现分泌物；4、哺乳期乳腺受泌乳素影响，小叶内腺体大量增多，官腔明显扩大，腺泡上皮顶端脱落形成乳汁，进入扩大的导管内储存，待泌乳用；5、老年期乳腺腺体逐渐萎缩变薄，脂肪相对增多，是因为雌激素分泌减少所致。三、内分泌激素对乳房的影响（一）卵巢激素1、雌激素：刺激乳导管生长（青春发育期）及乳腺小叶腺泡发育及乳汁形成。2、孕激素：在雌激素作用下产生生物学效应，共同作用于乳腺促进其发育，二者比例适当，乳腺发育正常。（二）脑垂体激素1、催乳素：促进乳房生长、发育，发动、维持泌乳2、促性腺激素：促卵泡激素、黄体生成素。参与雌、孕激素调节。3、促甲状腺激素：促进甲状腺素分泌，刺激全身代谢，间接促进乳房生长、发育。4、生长激素：在甲状腺素协同下发挥生物学效应，间接影响乳房发育。5、促肾上腺皮质激素：促进雌、雄激素分泌，影响乳房发育。（三）其他激素：甲状腺激素、肾上腺皮质激素、胎盘激素。乳房在月经周期中的变化乳腺在月经周期中主要表现为月经前增殖，月经后复旧，周而复始，不断重复。增殖期：停经后7-8天开始至18-19天止，此期乳腺导管延伸，管腔扩大，腺管末端分支增多扩张为腺泡构成新小叶，自行经前5-7天开始到月经来潮为止，乳腺小叶扩大，腺泡增生肥大，管周纤维组织变软、疏松、水肿及少许淋巴细胞侵润，乳房增大发胀，轻度疼痛和压痛，行径后症状减轻或消失月经期：月经开始到行径后7-8天止，生理所致的内分泌改变导管末端和小叶明显退化复原，小腺管系统萎缩，间质紧缩，多余的水分吸收，乳腺变软变小，若内分泌紊乱，乳腺小叶周期变化月与经周期改变不协调可导致乳腺小叶增生四、血管分布及淋巴引流（一）动脉分布1、胸廓内动脉的穿支：又称内乳动脉，分布于乳腺内侧。2、腋动脉分支：为乳腺上部和外侧的血供。自内向外依次为—胸最上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉、胸背动脉。3、肋间动脉（二）静脉分布乳房静脉回流对乳腺癌转移有重要意义。关系密切的有：1、浅静脉：乳静脉、颈浅静脉，颈前静脉。2、乳房深静脉：1）内乳静脉，这是引流乳腺最大静脉。2）腋静脉，周围有丰富淋巴组织。3）肋间静脉三条静脉血流均可经上腔静脉进入肺，是乳腺癌发生肺转移的主要途径。注意：椎静脉系统：椎静脉系统与腔静脉系统的血液可相互流通，是乳腺癌发生骨转移的主要途径。乳房的淋巴引流①乳房外侧和上部大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结；②乳房上部部分淋巴液可不经腋窝直接经穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结③一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；④两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧；⑤乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏；⑥乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结。乳房的淋巴输出途径图临床意义1、乳房皮肤淋巴管：分布于乳头、乳晕及其周围皮肤。乳腺癌累及乳房浅淋巴管网时，可导致所属范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿。由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，可见毛囊处出现很多点状凹陷，呈“桔皮样”改变。2、腋淋巴结：乳癌出现腋淋巴结转移时，有助于选择治疗方案和判断预后。位置越高，预后越差。3、胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）；乳癌出现内乳淋巴结转移是预后不良的标志。位于乳腺内侧及中央的肿瘤内乳淋巴结转移率较高。4、胸肌间淋巴结：也是乳癌转移的重要部位之一。5、两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧；一侧乳房癌变可转移至对侧。总之，乳房淋巴的主要引流方向是腋窝和内乳淋巴结，它们都是乳腺癌转移的第一站淋巴结。此外，乳房的淋巴引流与静脉回流，尤其是椎静脉系统相互关系，这就是临床上乳癌在出现肺转移之前较早地出现脊椎、骨盆或颅骨转移的原因所在。乳腺常见疾病乳腺炎乳腺增生症乳导管扩张乳腺囊肿乳腺肿瘤急性乳腺炎acutemastitis概念(concept):乳腺的急性化脓性感染,多见于初产妇之产后3-4周.病因(pathogeny):乳汁淤积.细菌入侵临床表现clinicmanifest乳房局部单纯性炎症乳房蜂窝织炎乳房脓肿(breastabscess)(单房or多房性)表浅部位---局部红肿热痛+浸润性痛性肿块+同侧腋淋巴结肿痛乳房深部—乳房疼痛+畏寒发热+腋淋巴结肿痛乳房脓肿的不同部位diverseplaceofbreastabscess乳腺囊性增生病mastopathy概念:本病也称慢性囊性乳腺病(简称乳腺病,mastopathy),是乳腺实质的良性病理性增生,常见于中年妇女.病因:1、体内女性激素代谢障碍,内分泌失调和精神因素黄体酮分泌减少、雌激素增多乳腺实质增生过度和复旧不全2、部分乳腺实质中ER、PR质和量异常使乳腺各部分增生程度参差不齐。临床表现clinicmanifest乳房胀痛和乳房肿块或者腺体增厚，特点是部分病人具有周期性疼痛(疼痛与月经周期有关)乳房肿瘤breasttumour女性乳房肿瘤的发病率(incidence)甚高良性肿瘤中纤维腺瘤(fibroadenoma)为最多(占3/4),乳管内乳头状瘤(intraductalpapilloma)占1/5.恶性肿瘤大多数是乳癌(98%),肉瘤(sarcoma)少见男性乳房肿瘤极少,男性乳癌发病率为女性的(1%)乳腺癌breastcancer占女性恶性肿瘤第二位（7％－10％），在上海等大城市报告占首位目前呈逐年上升趋势，在年龄上有年轻化趋势发病的高危人群（易感人群）：月经初潮＜12岁、绝经＞52岁、40岁以上未孕、第一胎足月产＞35岁、乳癌家族史、曾患一侧乳癌、患伴上皮不典型增生的乳腺囊性增生症、肥胖妇女、有精神创伤的妇女.乳腺癌的病因pathogenyofbreastcancer与雌二醇、雌酮水平升高有关（见高危人群）营养过剩、肥胖、高脂饮食加强或延长雌激素对乳腺上皮的刺激长期饮酒血中雌激素水平升高其他：哺乳时间＜半年、不良情绪长期困扰、农药和辐射等环境因素乳腺癌的病理类型pathologytypesofbreastcancer非浸润性癌:导管内癌;小叶原位癌;乳头湿疹样乳腺癌.属早期,预后好.早期浸润性癌:早期浸润性导管癌;早期浸润性小叶癌.仍属早期,预后较好.浸润性特殊癌:乳头状癌;髓样癌;小管癌;粘液腺癌等;分化较高,预后尚好.浸润性非特殊癌:硬癌,单纯癌,腺癌;浸润性导管癌;浸润性小叶癌等.分化低,预后较差.占80%其它罕见癌乳腺癌的临床表现clinicmanifestofbreastcancer早期表现(earlymanifest)－－无痛单发小肿块（亚临床早期可无肿块）（特点(specialty)：质硬、表面不光滑、与周围分界欠清、活动度差）乳腺癌的临床表现clinicmanifestofbreastcancer病情进展－－乳房皮肤凹陷（“酒窝征）（Cooper韧带受累）、桔皮样外观（皮下淋巴管堵塞真皮水肿）、乳头抬高或凹陷、肿块与胸肌或皮肤粘连固定、卫星结节、皮肤溃疡（恶臭）腋窝淋巴结无痛性肿大甚或融合、肺骨肝等远处转移表现乳房皮肤凹陷（“酒窝征”fossette）桔皮样外观(orangeskin)左右不对称,乳头不在同一水平面特殊类型的乳腺癌specialtypesofbreastcancer炎性乳腺癌inflammatorybreastcarcinoma局部皮肤呈炎症性改变并迅速扩展至乳腺大部分皮肤，酷似急性乳腺炎(acutemastitis)，临床均以乳房急性炎症就诊，转移复发率高，抗炎治疗无效，发展快、病程短、预后差。炎性乳腺癌inflammatorybreastcarcinoma乳头湿疹样乳腺癌Paget’scarcinomaofthebreast乳头湿疹样乳腺癌（Paget’scarcinomaofthebreast）：初起乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。乳头湿疹样乳腺癌Paget’scarcinomaofthebreast谢谢！