病情介绍1

病情汇报基本资料•床号：1床•姓名：李庆珍•性别：女•年龄：82岁•付费方式：城镇职工医保主诉及诊断主诉：胸闷、气喘2月，加重1天诊断：1、冠心病，心律失常，房颤高血压病2级，极高危，心功能3级2、慢性支气管炎急性发作并肺部感染？3、风湿性关节炎现病史患者于2月前开始反复出现胸闷、气喘，伴咳嗽，无明显咳痰，无明显发热，亦无头痛、胸痛等不适。患者数天前于外院住院治疗，期间治疗不详，现患者因症状无明显改善且1天前胸闷、气喘加重，要求转院来我科，门诊以“冠心病，心律失常，房颤，心功能3级”收入我科。起病来，患者精神、饮食差，睡眠较差，大小便未见明显改变，体力体重有所下降。既往史：冠心病、高血压病史；慢性支气管炎病史（慢性咳嗽）；类风湿性关节炎病史（长期关节痛及关节红肿）；否认乙肝、结核及血吸虫等传染病病史，无食物药物过敏史，无手术外伤史。入院查体T:36.8℃，Bp：158/80mmHg，SPO295%，P:100次/分，R:18次/分。患者神清，双瞳等大等圆，直径约6㎜，对光反应灵敏，咽红，双侧扁桃体未见明显肿大，未见脓点。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，HR100-120次/分，房颤律。腹部平软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，双侧病理征未引出。辅助检查生化指标：TnI：0.03ng/ml；BNP：839pg/ml；血常规：WBC9.3G/L；NE7.2G/L；心电图示：快速室律房颤伴室内差异性传导胸部平片示：慢性支气管炎，肺心病鉴别诊断1、明确胸闷气喘的病因：慢性支气管炎急性发作并肺部感染？心功能不全？2、明确是否存在其他系统感染：主要包括肺部感染、泌尿系及消化系统感染，特别是肺部感染仍需与肺结核及肿瘤等鉴别。治疗检查计划：完善三大常规，肝肾糖电解，BNP，血气分析，心脏彩超等。治疗措施：给予抗炎，降压，祛痰，利尿，持续鼻导管吸氧等对症支持治疗。向上级医生汇报病情，根据检查结果及患者病情变化适时调整治疗方案。用药：抗炎—头孢哌酮他唑巴坦针降压—甘露醇祛痰—苏莱乐利尿—药用炭片护理要点1.迅速脱离中毒现场，迅速清除毒物，减少毒物吸收。①立即脱去污染衣物，用清水冲洗全身污染部位。②遵医嘱予以洗胃，导泻等治疗。2.加强病情监测3.呼吸系统的护理–保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸。–患者气管插管，呼吸机辅助呼吸，应正确使用呼吸机，保证有效通气，遵医嘱及时监测血气分析，并根据检查结果合理调节呼吸机模式及参数；正确识别呼吸机报警，及时排除故障。–保持床头抬高30°4.用药护理–遵医嘱定时应用阿托品，注意病人体征是否达到阿托品化，避免阿托品中毒。–早期遵医嘱给予足量氯解磷定，注意观察药物的不良反应，防止液体外渗，注意配伍禁忌。–用药期间注意观察患者出入量情况5.基础护理–患者带管期间做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，预防口腔炎。–加强会阴部护理，保持清洁干燥，尿道口消毒，防止发生尿路感染。–保持保持床单位整洁，定时协助患者翻身，预防压疮。6.心理护理注意与病人家属的沟通，及时解释和说明病情，缓解家属的紧张和焦虑情绪，取得家属的支持，使其更好的的配合治疗和护理。向病人家属说明疾病的相关知识，治疗护理要点以及相关注意事项，并做好住院指导。