病情评估及ADL评分

患者病情评估及ADL评分重症医学科:陈琴病情评估定义患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。病情评估的目的通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。病情评估的意义通过患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。病情评估的范围患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。评估的范围及其重点环节一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准同意需收住院拒绝拒绝诊疗签字病情综合评估无需收住院门诊处方治疗评估的范围及其重点环节二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后4、转科病人：转科前及转科后评估的范围及其重点环节二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出院。评估的范围及其重点环节三、急诊病人：掌握评分标准后处理抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？评估时限要求普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。病情评估的方法•一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。•二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。•三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。•四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。护理对患者的病情评估找出正常或异常征象细致的观察系统的检查用自己的感官或传统的工具找出异常的深层次原因护理对患者的病情评估•（一）初次评估：•评估要求：全面•1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。•2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。护理对患者的病情评估（二）再次评估•1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。•2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。评估的内容分析以内科首次护理记录单为例一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。记录过敏源花粉、油漆协助进食睡眠障碍列出需协助的内容，有针对协助入院时已发生,记录部位、大小、程度与健康相关的习惯与疾病相关的阳性结果，职业安全防护相关阳性结果为什么不正常？65岁以上患者：站立很久？排尿断续？滴尿？尿后尿急尿涨？夜尿频，安全？用力排便，心脏功能？脸色苍白，大便性质、颜色？安全基础护理问题清洁：皮肤、头发、口腔、会阴、床单位卧位：卧床患者对体位的需求、改变体位和姿势的能力、患者病情对维持体位和姿势的耐受时间和程度等营养：进食的方式、食物的选择排泄：便秘、大便失禁、尿失禁、尿潴留专科护理问题意识、睡眠、吞咽障碍、疼痛、排痰情况、药物外渗观察、管道护理等安全问题约束、跌倒、坠床、转运安全、防走失/防抱走、防烫伤、身份识别等使用老年综合征筛查得出的护理重点；或者慢性病的疾病名称疾病评估要点•1患病经过：•2检查及治疗经过：•3目前情况：•4心理社会状况：•5生活史：•6身体评估：•7实验室及其他检查：日常生活活动能力ADLactivitiesofdailyliving是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社区中的最基本能力。ADL是在童年期逐步形成获得并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。ADL的范围•自理方面：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）等。•运动方面：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。•交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标志等。•家务劳动方面：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙等）。ADL分类：PADL：基本的或躯体的IADL:工具性的基本的或躯体的日常生活活动能力（PADL)：是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。PADL反应较粗大的运动功能，常在医疗机构中应用。ADL分类•工具性日常生活活动能力(IADL)：是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，大多需借助或大或小的工具进行。IADL反应较精细的功能，多在社区老年人和残疾人中应用。评定目的•对确定患者是否独立及独立的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。ADL评定方法•常用的标准化的PADL评定法：Barthel指数、改良Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。•常用的IADL评定法：功能活动问卷、快速残疾评定量表等。Barthel指数评定•产生于20世纪60年代中期，由Mahoney和Barthel在1965年首次发表，几十年来一直是用来评定日常生活活动能力最常用的方法之一。•Barthel指数评定简单、可信度高、灵敏度也高、使用广泛，而且可用于预测治疗效果、住院时间和预后。Barthel指数评定方法直接观察法•由评定员直接观察患者在实际生活环境中，或在模拟生活环境中的功能评定室内完成各项活动的情况，如洗漱、进餐等。•直接观察法结果可靠，但对体弱者常需分次检查，需要较多时间；有些动作，如穿脱内衣、大小便、洗澡等，直接观察比较困难。Barthel指数评定方法间接询问法•对某些不方便直接观察的项目如如厕、洗澡等，可以采取询问患者或家属来了解情况。•间接评定法比较简单，节省时间，但准确性不如直接观察法。日常活动项目独立部分独立部分帮助需极大帮助完全不能独立进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便105（偶尔失禁）0（失禁）0控制小便105（偶尔失禁）0（失禁）0用厕10500床椅转移151050平地行走45米15105（需轮椅）0上下楼梯10500Barthel指数评分内容、标准什么是独立进食？别人做好饭菜我吃是独立吗？别人端来饭菜我吃是独立吗？我不能端起饭碗是独立吗？能吃任何正常饮食，食物可由其他人做或端来。食物放在盘子里或桌上患者能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；如果需要帮助，可以用刀来切食物，使用盐等调味品。什么是部分独立、部分帮助进食？指别人夹好菜后病人自己吃；需要较多帮助或在较长时间内才能完成进餐。独立洗澡包括哪些步骤？洗完澡后别人帮擦干是独立吗？洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？必须能不看着进出浴室，自己独立完成清洁、冲洗及擦干等步骤。修饰包括哪些步骤？别人帮拿毛巾、帮挤牙膏是独立吗？指24～48小时情况。包括洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆。可由旁人提供工具，如挤好牙膏，准备好水等。男性患者可自行剃须，女性患者梳洗不包括编结发辫。穿衣包括哪些内容？穿鞋袜、戴帽子属于此范围吗？衣物种类：衣、裤、鞋、袜。不包括帽子、皮带、领带、手套等。什么是需要部分帮助？鞋带换成魔术贴算独立吗？5分：需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。10分：衣服可为改良过的，鞋带可换成魔术贴。何为大便偶尔失禁？弄脏衣服和附近环境算独立吗？使用栓剂或灌肠器是独立吗？造瘘口？使用尿片？偶尔失禁是指每周﹤1次。若患者长期便秘而需要别人定时帮助，视为失禁。患者能自行处理造瘘口或使用尿片，视为独立。何为小便偶尔失禁？留置尿管？偶尔失禁是指每24h﹤1次。留置尿管的病人能自己完全管理尿管视为独立。用厕包括哪些方面？在马桶上坐下及站起，穿脱裤子，防止弄脏衣物及附近环境，使用厕纸和用后冲厕。独立？部分独立？10分：独立进出厕所，穿、脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上的扶手或其他物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。5分：在下列情况下需要帮助：穿、脱裤子，保持平衡，便后使用卫生纸。床椅转移:15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上。10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证完成。5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多的帮助。平地行走45米：15分：独立行走至少45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮椅的助行工具。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具（属于穿衣项目）。10分：在较少帮助下行走45米，在监督或帮助下完成上述活动。5分：需用轮椅。上下楼梯：10分：独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、下楼。5分：在帮助或监督下上、下一层楼。自理能力分级及得分范围＜20分，完全残疾，生活完全依赖20～40分，重度残疾，生活依赖明显，需要很大帮40～60分，中度残疾，生活需要帮助（40分以上者康复治疗效益最大）＞60分，良，虽有轻度残疾，但生活基本自理100分，表示患者不需要照顾，ADL可以自理，但并不意味着能独立生活，他可能不能烹饪、料理家务和与他人接触ThankyouBye-bye