3 老年痴呆的用药安全性及及多奈哌齐剂量优化-11月14日杭州

老年痴呆患者的用药安全性及多奈哌齐剂量优化1主要内容老年痴呆患者的用药安全不容忽视合理选药与用药后不良反应监测共病AD患者用药注意事项多奈哌齐剂量优化2总结1、全球1/7老年人死于不合理用药•国家药品不良反应监测年度报告（2014年）显示，65岁以上老年患者不良反应报告比例达19.9%，有临床资料表明，服用5种以下药物不良反应发生率在6%-8%，服用6-10种药物不良反应发生率将增至40%。•世界卫生组织（WHO）统计显示：全球有1/7的老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药。32、24种药被列为A级风险•中国PIM目录最终收录了13大类72种/类药物进入目录，列出了每种药物的风险点和风险强度，其中24种药被列为A级风险，即优先警示的药物。43、合理选择药物•根据老年人生理、病理以及药代动力学特点，在正确诊断的基础上，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物。•遵循“最少数量药物、最小有效剂量”的原则用药，一般不推荐4种以上药物的配伍使用，以减少药物不良反应的发生54、剂量个体化•老年人用药应从小剂量开始，逐渐增加到最佳疗效的治疗剂量，根据年龄、体重、体质情况，以成人用量的1/5、1/4、1/2、2/3、3/4顺序用药。•因老年人个体差异很大，切不可一味增加剂量，有条件时最好根据血药浓度监测的结果指导临床用药65、其它1、提高用药的依从性记忆力下降、药物种类多且较复杂家属密切配合，做好监督工作，避免漏服、错服或多服药物2、减少联合用药数量老年患者如果需用多种药物时，在其病情稳定后应逐渐减药3、控制嗜好与饮食烟、酒、茶日常饮食4、纠正用药不良习惯自作主张：拒服、或不按处方剂量，擅自增减用药剂量或用药次数迷信名、贵、新药，广告药盲目服用补益中药、延缓衰老药或保健食品7老年人潜在不适当用药目录老年人潜在不适当用药目录老年人潜在不适当用药目录老年人潜在不适当用药目录老年人潜在不适当用药目录我国痴呆和AD患者数逐年增长•民政部公布我国2014年60岁人口已达2.12亿1•2013流调显示60岁以上AD发病率6.25/千人•年（约111万/年）21.民政部发布2014年社会服务发展统计公报-中华人民共和国民政部100万AD1990痴呆2000AD2000痴呆2010AD20100200万300万400万500万600万700万900万800万1000万痴呆1990368万919万562万193万569万371万发生疾病患者数（n）2.ChanKY,etal.Lancet.2013Jun8;381(9882):2016-23.13老年痴呆患者的用药安全不容忽视2.JacksonS,etal.BrJClinPharmacol.2004Nov;58Suppl1:1-8.•老年人随着器官衰老、功能减退等生理变化，药物的药代动力学及药效均明显改变，使老人对药物的耐受性降低1-21.陈晓纯.中国民康医学2012;24(10):1259,1270•药物相互作用：多种药物之间的相互作用也可以使血浆或组织中的药物浓度发生变化•药效变化：老年人由于患有多种疾病，常联合应用多种药物，其体内受体数目、密度及亲和力下降，造成药效下降药物相互作用及药效学变化老年人药代动力学变化•药物吸收：胃液PH升高，影响药物解离及吸收•药物代谢：肝脏是药物代谢的主要器官，肝功能受损则使某些药物半衰期延长•药物排泄：老年人肾功能减退，药物消除缓慢14我国CKD的发病率形势严峻且随年龄增长，CKD的患病风险增加•据中国慢性肾脏病流行病学调查：CKD总患病率高达10.8%，且由于年龄每增长10岁，肾功能下降患病风险增加74%，年龄增加了肾功能的潜在风险1，因此我国老年患者肾功能不全的情况应引起临床医师的重视！注：一项关于急性冠状动脉综合征(ACS)的患者的肾功能研究显示，患者入院前通过血清肌酐查只有4%的肾功能异常；但入院后目前基于eGFR(肾小球滤过率）的检测63.1%肾功能异常，因此临床CKD的患病率被大大低估2CKD定义：eGFR＜60mL/minper1·73m2或出现蛋白尿2.霍勇,何华.北京大学学报;2007,39(6):624-629患病率10.8%患病人数1.195亿直追患病率第一的美国（13%，2630万）1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.15AndersenF,etal.BMCGeriatr.2011;11:58.2.1±1.51.3±1.200.511.522.5AD患者认知正常人群共病评分AD患者的共病评分显著高于正常人群P＜0.001•一项横断面研究，纳入187例65岁及以上老年AD患者和200例认知正常对照受试者，评估两组人群的共病评分16与正常人群相比，AD患者的共病风险更高34.3%12.3%11.9%8.0%0%10%20%30%40%脑血管疾病内分泌/代谢精神病神经系统患者比例•AD患者常合并多种疾病，一项多中心、开放性、上市后监测研究，纳入913例AD患者，评估了AD合并的常见疾病种类和比例11.FrölichL,etal.JNeurolSci.2002Nov15;203-204:137-9.注：其中内分泌共病主要是糖尿病，脑血管病主要是卒中22.BunnF,etal.BMCMed.2014Oct31;12(1):192.17AD合并常见疾病的种类及比例AD患者常使用多种药物治疗68%23%22%13%28%50%6%8%2%35%0%20%40%60%80%抗高血压药抗胆碱能药镇静-催眠药抗抑郁药降血脂药AD患者认知正常人群AndersenF,etal.BMCGeriatr.2011;11:58.P=0.50P0.001P=0.032P=0.004P=0.99各类药物使用的患者比例•一项横断面研究，纳入187例65岁及以上老年AD患者和200例健康对照受试者，其中AD患者用药比例均高于正常人群18AndersenF,etal.BMCGeriatr.2011;11:58.5.1±3.62.9±2.40123456AD患者认知正常者药物数量平均用药数量48%23%0%20%40%60%AD患者认知正常者患者比例使用5种及以上药物的患者比例P0.001P=0.001•一项横断面研究，纳入187例65岁及以上老年AD患者和200例认知正常对照受试者，评估两组人群的用药情况19与正常人群相比，AD患者使用药物的种类显著更多13%38%82%0%20%40%60%80%100%2种药物联用4种药物联用≥7种药物联用MagroL,etal.ExpertOpinDrugSaf.2012;11(1):83-94.•一项回顾性分析，分析了门诊、住院和自发报告数据库中实际的药物相互作用的流行病学药物不良反应发生风险分析不良药物相互作用发生率20药物不良反应风险随用药数量的增加而增加主要内容老年痴呆患者的用药安全不容忽视合理选药与用药后不良反应监测共病AD患者用药注意事项多奈哌齐剂量优化21总结权威指南推荐：AD的治疗药物指南推荐意见美国神经科学会（AAN）1•推荐ChEIs治疗轻、中度AD(标准级)美国精神病学会（APA）2•ChEIs(多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏)治疗轻、中度AD（Ⅰ级）•ChEI(多奈哌齐)用于重度AD治疗（Ⅰ级）•美金刚用于中/重度AD治疗（Ⅰ级），也可用于轻度AD(Ⅲ级)欧洲神经科联盟（EFNS）3•推荐ChEIs(多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏)用于AD治疗(A级)；对于AD患者，一经诊断即应考虑使用ChEIs（多奈哌齐）进行治疗（A级）。对轻度、中、重度AD患者的认知和非认知症状有效(A级)•推荐美金刚用于中、重度AD治疗(A级)；对中、重度AD患者认知和非认知症状有效(B级)1.DoodyRSetal.Neurology.2001;56:1154-66.2.APAWorkGrouponAlzheimer'sDiseaseandotherDementias,etal.AmJPsychiatry,2007,164(12Suppl):5-56.3.HortJ,etal.EurJNeurol,2010,17:1236-1248.2222AD治疗药物的推荐用法用量•指南推荐的药物用法用量多奈哌齐贾建平,等.中华医学杂志.2011,91(14)：940-945.中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗23确诊为AD的患者已告知患者及家属疾病发展进程讨论药物问题，并将信息提供给支持组安排进行合理随访或回答家属疑问评估基线功能、医疗及精神状况尽量少使用抗副交感神经药物回顾使用的药物，考虑疗效、安全性等方面诊断为轻度AD诊断为中/重度AD开始采用胆碱酯酶抑制剂开始采用胆碱酯酶抑制剂或可使用美金刚AD药物治疗原则•患者评估，确诊后的选药流程A转至紧接下图WinslowBT,etal.AmFamPhysician.2011Jun15;83(12):1403-12.24AD药物治疗原则•不良反应评估与换药流程患者病情发展至中/重度AD可加用美金刚患者有以下情况则停药•对治疗不耐受•持续病情恶化•患者出现严重共病或共病已到终末期•患者或护理人员选择停药用药2-4周开始评估（并治疗严重不良反应）药物耐受良好，使用稳定剂量每3-6个月随访患者病情稳定继续治疗药物不耐受，或患者情况恶化换其他胆碱酯酶抑制剂用药2-4周再次开始评估（并治疗严重不良反应）开始采用胆碱酯酶抑制剂A（紧接上图）WinslowBT,etal.AmFamPhysician.2011Jun15;83(12):1403-12.25及时监测随访•在医师告知风险获益，患者决定使用药物后，要在3-6个月时随访，医师评估用药情况后再决定是否应该继续服用该药物，如果患者家属对药物有任何师疑问，也可向医师随时提出1机构监测建议美国精神病学会（APA）2•患者症状稳定，每3-6个月监测•如果添加其他药物，监测增加阿尔茨海默病管理指南加利福尼亚工作组2•治疗2-4周后监测不良反应•每6个月监测疗效（认知与功能）欧洲神经科联盟（EFNS）2•监测日常生活中的认知功能、活动、行为与精神症状中华医学会中国痴呆与认知障碍诊治指南3•定期随访评估患者的认知状况、日常生活能力和各种治疗的有效性和副作用【B级推荐】•对患者的评估至少6个月一次2.WinslowBT,etal.AmFamPhysician.2011Jun15;83(12)1403-12.1.HoganDB,etal.CMAJ.2008Nov4;179(10):1019-26.3.贾建平,等.中华医学杂志,2011,91(15):1013-1015.中国痴呆与认知障碍诊治指南(六)：痴呆患者护理26随访监测：药物不良反应•胆碱酯酶抑制剂不良反应主要为胃肠道不良反应1，多数不良反应出现在开始用药时以及剂量增加时21.WinslowBT,etal.AmFamPhysician.2011Jun15;83(12)1403-12.•幻觉、意识混沌、头晕、头痛、疲倦、焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎、性欲增加•恶心、呕吐、体重下降、头晕、腹泻、心律失常、食欲不振•恶心、呕吐、心律失常、腹泻、意识混沌、头痛、头晕•恶心、腹泻、头痛、失眠、疲劳、头晕、呕吐多奈哌齐加兰他敏美金刚3卡巴拉汀2.HoganDB,etal.CMAJ.2008Nov4;179(10)1019-26.3.贾建平,等.中华医学杂志.2011,91(14)：940-945.中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗27常见胃肠道不良反应的处理策略1-21.HoganDB,etal.CMAJ.2008Nov4;179(10)1019-26.•出现恶心、呕吐后临床医师可采取的以下策略，如仍无法耐受才选择停药：根据审核情况调整给药策略：•出现不能耐受的不良反应后，酌情减量至可以耐受为止•安排护理人员来接管，确保合理滴定剂量，减少不良反应•改变服药方式，如将药物改为与食物同时服用再次审核用药情况：•例如：药物剂量、用药频