BPH

概述前列腺增生的诊断与处理现状前言良性前列腺增生是男性需要共同面临的问题，尤其是大于50岁，伴着人类寿命的延长，其患病率已升高。前列腺兼有性腺和构成尿道前列腺部的器官，增大的腺体造成膀胱出口梗阻，产生下尿路症状群，影响生活质量。1980s，药物治疗可控制症状，显著降低了手术干预的发生率，但是并不能抑制前列腺的增大，并可能加剧某些患者的症状，因此，多年来，泌尿科医师共识的干预措施是手术。前言本书作者简明地综述了前列腺的解剖、组织胚胎和病理生理学；阶梯式地评估每位患者，包括病史、实验室和体格检查，也归纳了一些评估BPH的开放式的问题；比较了开放手术和微创、药物治疗的特点。纲要前列腺的解剖良性前列腺增生的病因与病理生理学及流行病学诊断内科治疗开放手术与腔内治疗方法微创治疗开放手术的并发症微创方法的并发症植物类药物的治疗试验性治疗方法前列腺的解剖前列腺的体积和生长:青春期因为睾丸激素的刺激其增长快速，20岁基本达到成人水平，约15-20g,长约3-4CM.绝大多数男性在大于或等于40岁时会经历二次增长，并且多以移行带增生为主，造成BOO，产生LUTS.前列腺的解剖前列腺的位置：前列腺位于盆腔，前列腺底部与膀胱颈相连；前部有尿道穿入，后部有两侧输精管向前下穿入；下端为前列腺尖，与尿生殖膈接触。前面为前列腺筋膜，后面正中为前列腺沟，借直肠膀胱隔与直肠壶腹相隔。（直肠指检（DRE）通常可以评估前列腺的大小和区域。）BPH的病因BPH中的“H”是增生，而不是肥大随着年龄的增长，体内性激素的失衡及雌雄激素的协调作用，前列腺间质细胞和上皮细胞相互影响，在移行带最为明显，造成BOO,产生LUTS.BPH的病因四种假说：1.DHT或者激素环境改变的假说2.胚胎苏醒假说3.干细胞假说4.非雄激素睾丸因子假说BPH的病理生理学BPH膀胱出口梗阻代偿失代偿排尿期（小梁或憩室）储尿期（残余尿）上尿路积水、肾功能损害、感染、结石BPH的病理生理学静态性因素动态性因素中枢性因素激素的改变前列腺及膀胱逼尿肌的平滑肌肉的收缩中枢自主神经兴奋性增高前列腺体积增大膀胱出口梗阻（BOO）LUTS膀胱功能紊乱BPH的流行病学特征年龄与BPH：尸检报告提出年龄与前列腺的组织学特征、前列腺重量、体积相关（50%的男性在60岁时会出现BPH，约80-90%的男性在70和80岁出现）.BPH的流行病学特征种族与BPH调查发现在美国白人和黑人的发病率类似，但是黑人的发病年龄较早，可能与黑人的雄激素水平高相关，但是研究发现度他雄胺的治疗效果和安全性无明显差异；20世纪，学者发现白种人中，中国和日本人的发病率较低，说明环境、饮食及遗传有一定影响提示：多项研究发现黑色人种、西班牙裔、肥胖（腹部肥胖）BPH的危险性高BPH的流行病学特征BPH与EDLUTS与ED的发病年龄组和对生活质量的影响类似，治疗LUTS与ED的药物会相互影响影响ED的危险因素（RR)年龄（55-78）2.3-14.3BMI303.0LUTS1.8-2.5心血管病2.5COPD1.9吸烟1.6BPH的流行病学特征LUTS与代谢综合征多项研究发现2型糖尿病（OR1.67)、高血压(OR1.76)、心血管疾病、高脂血症、BMI是高危因素2型糖尿病的血糖水平升高会产生渗透性利尿；也会导致自主神经病变，影响膀胱收缩，出现PVR增加、尿淋漓不尽、尿频，残余的糖尿会增加膀胱炎的风险。BPH的诊断病史：需要排除既往影响尿流率的的其他因素：尿路损伤、神经紊乱（糖尿病、中风、Parkinson病）、前列腺炎、尿路感染、膀胱或者前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经源性膀胱等病史强调在首次出现LUTS时展开开放式问题：AUA-SI、theBPHImpactIndex(BII)、InternationalIndexofErectileFunction目的：为了获得详细的病史，避免漏诊和误诊BPH的诊断体格检查：DRE、躯体感觉层面的触诊、膀胱触诊、神经反射检查目的：鉴别诊断引起LUTS的其他病因实验室及物理检查：尿常规、泌尿系超声+残余尿、尿流率、如PSA升高则需行TURS或者MRIBPH的诊断尿动力学实验：1.尿动力学检查可以区分膀胱逼尿肌收缩无力与BOO，可以作为BOO的诊断”金标准“缺点：有创、耗费时间、人力、单次偏差较大，需要2-3次反复检查确定。检查的绝对及相对指征：绝对指征：既往手术失败者、盆腔放疗史、盆腔根治性手术史相对指征：症状严重但正常尿流结果、低龄、仅有尿急和急迫性尿失禁BPH的诊断当逼尿肌压力为30-40cmhgQmaxExplanation15ml/s正常或者轻微10-15ml/s中等梗阻10ml/s严重梗阻解释方法2：最大逼尿肌压力Qmax解释4012梗阻30-4012不确定3012膀胱逼尿肌无力压力-流率实验：包括同步测量膀胱压力、腹部压力、尿流率解释方法：1.常规方法；逼尿肌压力40cmhgand尿流率12ml/s考虑梗阻逼尿肌压力30cmhgand尿流率12ml/s考虑膀胱逼尿肌收缩障碍逼尿肌压力30-40cmhgand尿流率12ml/s结果不确定BPH的诊治流程图基本资料：病史、AUA-SI、性功能、DRE、尿常规、PSA无并发症、诊断明确并发症、诊断不明确辅助检查：尿培养、尿细胞学、PVRTRUS、尿动力及尿流率、膀胱镜检轻度或者更重的症状没有引起生活烦恼症状引起生活烦恼等待观察周期更新基本治疗、药物治疗、微创治疗、手术治疗BPH的诊断诊治注意：1.PSA水平高于同年龄组水平，增长速度75ng/dl/year,OR4ng/dl,则需要复查PSA或者活检2.需要鉴别引起LUTS症状的其他潜在性疾病：细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎、前列腺癌BPH的内科治疗BPH当前的治疗理念已从过去传统的临床BPH转向LUTS。治疗方式也由过去几十年一直依赖的外科手术转向药物治疗。美国药物研究中心1997的调查数据显示，因前列腺增生疾病需要行前列腺摘除术的患者已从1980S的250，000降至88,000例。尽管诊断为临床BPH的患者数目一直在增加。BPH的内科治疗内科治疗的类型：1.激素类药物：5a-还原酶抑制剂2.a-受体阻滞剂3.理疗：热疗、体外聚焦超声等BPH的内科治疗激素类药物：5a-还原酶抑制剂文献报道非那雄胺降低了前列腺组织和全身循环系统内DHT浓度的80-90%，然而度他雄胺降低了90%.但是前列腺组织内局部的睾丸酮浓度却上升了56%，血清总的血清睾丸酮浓度没有显著改变.BPH的内科治疗长期有效性及安全性研究（PLESS）：非那雄胺：美国多中心双盲对照研究，4年的前瞻性研究，多于3000例诊断为严重LUTS和DRE确认为EP对象，给予5mg/d，1516例对照组的10%需要外科手术，而非那雄胺组中1524例研究者中仅5%需要外科手术（其中55%降低了LUTS的风险）急性尿潴留发生率（7%/3%)(p0.001).降低AUA-IPSS的平均分（1.3/3.3分）(p0.001），尿流率及前列腺体积也改变明显。5a还原酶抑制剂能够改变BPH的自然发展，现已作为预防BPH的药物度他雄胺：5a还原酶有1型和2型两个同工酶，1型主要是在皮肤、肝脏表达，小部分在前列腺表达，2型基本是在前列腺表达。度他雄胺能抑制1型和2型5a还原酶。与非那雄胺比较，不仅兼有抑制1型5a还原酶的作用，并且药物的半衰期较长（5WK/6-8hr),因此在降低血清和前列腺组织内DHT的作用更突出。Roehrborn等随机选取了4325名中重度症状的BPH患者，给予度他雄胺0.5mg/或者给予安慰剂2年。结果：度他雄胺组/安慰剂组：AUA-IPSS评分降低（-4.5/-2.3).最大尿流率改善（+2.2ml/s/+0.6ml/s),(P0.001)度他雄胺联合坦索罗辛治疗2年的研究中发现：AUA-IPSS评分改善最好：联合组-6.2,度他雄胺组-4.9,坦索罗辛组-4.3.最大尿流率改善最大：联合组+2.4ml/s,度他雄胺组+1.9ml/s,坦索罗辛组+0.9ml/s（P0.0001)BPH的内科治疗PSA与5a还原酶抑制剂文献指出在5a还原酶抑制剂在降低前列腺增生和前列腺癌患者PSA水平方面起了重要作用，但是前列腺癌患者服用后可增加其严重类型及分级BPH的内科治疗其它类型激素类药物治疗BPH：抑制睾丸酮和双氢睾酮的产生则能抑制BPH的发生，药物去势可以达到目的。目前常用的去势药物：氟他胺，孕激素或者雌激素及其联合，GnRH激动剂。文献数据显示，这些药物在降低前列腺体积和改善症状方面相当有效，但是费用和副作用都很大（性欲降低、男性乳房发育、潮热），不考虑作为临床常用药物。激素治疗的副作用：作用非那雄胺度他雄胺GnRH激动剂抗雄激素药阳痿3-4%1-6%95-100%10-20%性欲丧失4-5%4%95-100%10-20%射精障碍4-5%1-2%--潮热--95-100%-男性乳房发育-1-2%0-5%50-100%腹泻---50%BPH的内科治疗a受体阻滞剂：前列腺平滑肌含有98%a1受体。目前主要有非选择性a1/a2受体阻滞剂和选择性a1受体阻滞剂a1受体主要位于突触后膜可以靶向治疗BPH，a2受体主要位于突触前膜，起调节负反馈机制降低去甲肾上腺素的作用。根据不同的分子特征和DNA结构，a1分为三个亚型：a1A,a1B,a1D.a1受体不同亚型的分布位置：位置：a1A,a1B,a1D.膀胱顶部+++++膀胱三角区+++++前列腺体部+++++前列腺尿道部+++++尿道海绵体部+++++血管+++++脊髓+++++不同a受体阻滞剂的类型和特征名称对受体的选择性顺序哌唑嗪a1A=a1D=a1B多沙唑嗪a1A=a1D=a1B特拉唑嗪a1A=a1D=a1B阿夫唑嗪a1A=a1D=a1B坦索罗辛a1A=a1Da1B西洛多辛a1Aa1Da1Ba受体阻滞剂的副作用（%）副作用酚苄明哌唑嗪特拉唑嗪多沙唑嗪坦索罗辛西洛多辛阿夫唑嗪体位性低血压15-2010-152-81-2131头晕10-1415-177-1410-151536-9头痛4-1513-154-109-101928-14ED5-8NR2-72-82-10NR1-5射精障碍2-105-200-10-18.4-18.122-280-1易疲劳10-15104-81-28NR1晕厥NRNR111NR1a受体阻滞剂与术中IFIS（术中虹膜失张力综合征）2005年，文章首次报道手术患者α-1拮抗剂的使用情况及白内障术中IFIS的发生情况口服α-1拮抗剂病史的患者,在白内障超声乳化术中IFIS的发生率较高,眼内应用肾上腺素对部分患者有明显的作用。AUA2010临床指南建议：对于在服用a受体阻滞剂的BPH或者LUTS患者，应询问近期是否会经历白内障手术；对于计划白内障手术的患者，必须停止a受体阻滞剂，直到手术结束。BPH的内科治疗药物联合治疗：在美国，对于前列腺较小且平滑，但LUTS中-重度，主张使用a受体阻滞剂；对于无-轻度LUTS但前列腺较大者，主张使用5a还原酶抑制剂；对于因LUTS困扰且前列腺50g的患者，采用a受体阻滞剂联合5a还原酶抑制剂。5a还原酶抑制剂联合其他如抗胆碱能药物或者PDE-5未提及，但对于中重度LUTS合并ED或者尿急的患者，可以考虑联用。药物联合治疗的疗效对比治疗AUA-IPSS改善率尿潴留减少率降低手术发生率多沙唑嗪45%35%3%非那雄胺30%68%64%非那雄胺+多沙唑嗪66%81%67%治疗降低AUA-IPSS评分增加率急性尿潴留降低率降低手术发生率（增加4分）联合VS坦索罗辛41.3%69.6%70.6%联合VS度他雄胺35.2%29.7%31.1%BPH药物联合治疗的副作用比较（%-y)副作用安慰剂组多沙唑嗪非那雄胺联合低血压2.294.032.564.33头晕2.294.412.335.35乏力2.064.081.564.20ED3.323.564.535.11性欲降低1.401.562.362.51非正常