国家中医药管理局三级中医医院评审标准

三级中医医院评审标准（征求意见稿）第一部分中医药服务功能................................................1第一章发挥中医药特色优势的措施.....................................1第二章队伍建设.....................................................1第三章临床科室建设.................................................2第四章重点专科建设.................................................3第五章中药药事管理.................................................3第六章中医护理.....................................................4第七章文化建设.....................................................4第八章预防保健.....................................................5第二部分综合服务能力..................................................5第一章基本要求与医院服务...........................................5一、医院设置、功能和任务.........................................5二、医院服务持续改进.............................................5三、应急管理.....................................................6第二章患者安全.....................................................6第三章医疗质量.....................................................7一、医疗质量管理组织与制度.......................................7二、医疗技术管理.................................................7三、医技科室质量管理.............................................8四、其他科室质量管理.............................................9五、病历（案）质量管理..........................................13第四章药事管理....................................................14第五章护理质量管理................................................14第六章医院管理....................................................15第七章日常统计学评价指标..........................................15一、资源配置指标................................................15二、工作负荷指标................................................15三、治疗质量指标................................................16四、工作效率指标................................................16五、患者负担指标................................................16六、资产运营指标................................................16七、科研成果指标（评审前五年）..................................17八、合理用药监测指标............................................17九、其他指标....................................................181第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。五、认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。第二章队伍建设一、严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。二、建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。三、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。2四、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训第三章临床科室建设一、按照有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。二、按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。三、制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。四、实施国家中医药管理局制定的常见病中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。七、中医类别执业医师掌握本专科的中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对中医治疗重点病种的难点。三、制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。四、按照有关规定推广中医诊疗方案和临床路径五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。七、建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。第五章中药药事管理一、医院中药药事管理工作符合要求。4二、中药房设置达到医院中药房基本标准。三、严格执行《中药饮片管理规范》。四、按要求积极使用小包装中药饮片。五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。六、严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。七、加强医疗机构中药制剂管理。八、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药。第六章中医护理一、参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。二、执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。第七章文化建设一、医院重视中医院文化建设。二、医院价值观念体系体现中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。四、参照《中医医院环境形象范例》，开展中医医院环境形象体5系建设。第八章预防保健一、为发展中医预防保健服务提供支撑。二、按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》，合理设置和建设中医预防保健服务平台。三、按照《中医特色健康保障—服务模式服务基本规范（试行）》规范提供中医预防保健服务。四、积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范。第二部分综合服务能力第一章基本要求与医院服务一、医院设置、功能和任务（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）医院功能、任务和定位符合卫生区域规划和所在区域医疗机构设置规划要求。（三）医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。二、医院服务持续改进（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施。6（二）急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治。（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。三、应急管理（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。第二章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份。二、确立手术安全核查制度。三、建立临床“危急值”和主动报告医疗安全（不良）事件制度。7四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。第三章医疗质量一、医疗质量管理组织与制度（一）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，临床应用新技术按规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行8全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能